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病毒性脑炎的护理♥定义病毒性脑炎是儿童时期比较常见的中枢神经系统感染性疾病，是指由多种病毒引起的以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统的急性感染性疾病，主要累及脑实质炎症，如果脑膜同时受累则称为病毒性脑膜炎。以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑膜刺激征等为主要临床表现。病程多具有自限性。♥病因1、80%以上的中枢神经系统病毒感染是由肠道病毒引起的，包括柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒等。近年来我国部分地区发现，肠道病毒EV71感染轻型仅表现手足口病或急性疱疹性咽峡炎，而重型EV71感染常合并中枢神经系统损害，如病毒性脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎。2、其次是疱疹病毒，其中单纯疱疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型是引起严重病毒性脑炎的重要病原。3、水痘-带状疱疹病毒脑炎常有小脑性共济失调。巨细胞病毒可引起胎儿及有免疫缺陷患儿的中枢神经系统感染。EB病毒脑炎常伴有肝脾和淋巴结肿大及皮疹。4、呼吸道病毒、麻疹病毒、风疹病毒、狂犬病病毒、腮腺炎病毒和虫媒病毒等也可引起病毒性脑炎。♥发病机制病毒自呼吸道、消化道或经蚊虫叮咬侵入人体后，在淋巴系统繁殖，通过血循环感染各种脏器，在脏器中繁殖的大量病毒可进一步扩散至全身，产生病毒血症，在入侵中枢神经系统前即可有发热等全身症状。如果此时机体不能产生足够的抗体，或血脑屏障功能异常，病毒即通过脉络丛或血管内膜侵入中枢神经系统。病毒进入中枢神经系统后，一方面通过大量繁殖直接破坏神经组织，另一方面也可通过激发宿主的免疫反应，选择性破坏髓鞘，造成感染后免疫脱髓鞘。♥病理病理检查可见脑膜充血，脑血管周围有淋巴细胞、单核细胞侵润，血管内皮细胞及周围组织坏死。大脑、脑干、小脑、脑膜和脊髓均可受累，呈弥漫性水肿、脱髓鞘、软化和胶质增生。单纯疱疹病毒脑炎多侵犯大脑皮层尤其是颞叶，也可侵犯额叶、枕叶、丘脑和基底节，引起脑组织坏死出血。虫媒病毒脑炎往往累及全脑。♥症状、体征多为急性起病，出现病毒感染全身中毒症状如畏寒、发热、头痛、呕吐、意识障碍、惊厥，并可出现颅神经麻痹、肢体瘫痪和精神症状，如幻视、幻听、精神异常、言语障碍、兴奋躁动、抑郁等。体征可有脑膜刺激征和锥体束病理反射等。♥诊断要点1、流行季节，接触史，有关病毒感染，如单纯疱疹、腮腺炎所伴随的症状。2、早期症状有发热，头痛，呕吐和腹泻，幼儿头痛可表现为高度烦躁；继而出现脑炎症状，主要为精神异常或意识障碍，浅反射消失，深反射降低或亢进、针挛，锥体束征阳性，可有脑膜刺激征。3、血白细胞总数及中性粒细胞正常或增多。4、脑脊液压力增高或正常，细胞数（10～500）×106/L，早期多核为主，后期单核居多，蛋白轻中度增多，糖正常或降低，氯化物正常。5、脑电图多显示多兆性、弥散性的高幅或低幅慢波。ＣＴ扫描可见脑组织炎症、水肿改变。6、早期PCR检测脑脊液有关病毒的DNA或RNA阳性；双份血清抗体测定3～4周后效价上升≥4倍均有助于确诊。♥治疗一般治疗对症治疗抗病毒治疗免疫学治疗♥一般治疗退热、维持水电解质平衡，保证营养供给，密切观察患儿的病情变化，注意监测患儿的生命体征。♥对症治疗（1）积极控制惊厥：有惊厥发作时要及时止惊，可选地西泮每次0.3-0.5mg/kg稀释后缓慢静脉推注或灌肠；也可选氯硝西泮还可选苯巴比妥等止惊。对于惊厥持续状态用上述药物难以控制者也可选咪达唑仑（2）降低颅高压：可选20%的甘露醇每次0.5-1g/kg，6-8小时1次，恢复期可逐渐延长间隔；有脑疝征兆者20%的甘露醇应加大剂量或20%的甘露醇与50%的葡萄糖每次交替使用。根据颅内压增高的程度选择药物及调整用药间隔。急性期要注意适当限制液体入量。♥抗病毒治疗♥阿昔洛韦可用于治疗疱疹病毒脑炎，每次10mg/kg，每8小时一次，疗程1-2周。利巴韦林可用于治疗麻疹病毒脑炎，更昔洛韦对巨细胞病毒脑炎有效。♥免疫学治疗激素的应用也可联合应用大剂量免疫球蛋白♥预后大部分患儿可以完全恢复，不留任何神经系统后遗症。少数患儿病情严重，尤其是单纯疱疹病毒脑炎患者，可有脑实质的严重受累，预后不良，常常遗留神经精神异常可有运动障碍、癫痫、视听功能受损和智力低下等。♥护理诊断1、体温过高——与病毒血症有关。2、营养失调——低于机体需要量与发热与摄入量不足有关。3、急性意识障碍——与脑实质炎症有关。4、躯体移动障碍——与昏迷、瘫痪有关。5、潜在并发症颅内压增高——与颅内感染有关。♥体温过高的护理调节室内温度为18-22℃为宜，监测体温，观察体温热型及伴随的症状。每2-4h测体温一次，体温＞38.5℃时，给予物理或药物降温，如头置冰袋，温水或酒精擦浴、嘱患者家属予其多饮水。降温30-60min时，再测体温，并记录。♥营养失调护理给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食，保证机体对能量的需求。昏迷或吞咽困难者，应给予鼻饲，保证其有效进食，根据需要及时调整营养液的种类及输入量和输入速度，保证营养充足，及时记录每天的出入量。♥急性意识障碍护理主动向患儿介绍病房的环境与设施，介绍与同病室病友相识，减轻患儿的恐惧与焦虑心理。采用适当的保护措施，保护患儿安全。♥昏迷的护理患儿上身可抬高20-30°，头偏向一侧，每2-4h观察面色、神志、瞳孔的变化，测T、P、R、BP一次，并记录。保持呼吸道通畅，痰液粘稠不易咳出时，遵医嘱给予翻身、拍背、雾化吸入、吸痰，防止坠积性肺炎的发生。烦躁者，遵医嘱给予镇静剂，防止加重脑缺氧。♥有效预防病房症-颅内压增高发生1、密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2、安置舒适的体位，保持病房安=安静舒适。3、根据医嘱予脱水剂的使用，并观察药物的疗效和副作用。4、如果出现颅内压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5、有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。♥腰椎穿刺后护理1、体位：嘱术后去枕平卧4-6小时，不可抬高头部，以防穿刺后反应如头痛，恶心，呕吐，眩晕等。2、病情观察：观察有无头痛，腰痛，有无脑疝及感染等穿刺后并发症。3、防感染：保持穿刺部位的纱布干燥，观察有无渗液及渗血。4、有异常情况应立即报告医生。♥应用甘露醇的护理1、20%甘露醇是临床上治疗脑水肿患者常用的高渗性药物，静滴时速度宜快，起到脑组织脱水，降低颅内压，消除脑水肿的作用。如果药物外渗到血管周围，既影响治疗，又加重组织损失，增加患者的痛苦。2、向患者及家属讲解甘露醇的作用，要求严格按照医嘱按时、按量应用。讲清药物的特性，一旦外渗可能引起的后果，争取患者及家属的配合。3、正确选择穿刺静脉：由于20%甘露醇属于高渗性、刺激性强的药物，宜选择粗大的静脉，由远心端向近心端选择穿刺，避免使用毛细血管。选择血运丰富的部位，远离受伤部位，远离关节活动部位。穿刺时避免同一部位、长时间、多次穿刺。可使用静脉留置针。4、静脉穿刺时及拔针前用生理盐水冲洗避免少量液体外漏。5、严格执行无菌操作技术，加强工作责任心，经常巡视患者，一旦发生渗漏，立即更换输液部位并积极采取治疗措施。6、甘露醇一旦发生渗漏后，应立即更换输液部位，并针对损伤的程度选择不同的治疗方法。