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基本医疗保险待遇及费用结算湖州市医疗保险管理局医疗保险待遇医疗保险付费方式医疗保险费用结算医疗保险费用控制一、医疗保险待遇类别（一）我市医疗保险待遇类别（二）医疗保险基金类别（三）医疗保险就诊类别(四)基本医疗保险待遇支付中的几个重要概念（一）医疗保险待遇类别1、企业人员（Q）：在职：（不享受门诊统筹、享受门诊统筹）退休：（不享受门诊统筹、享受门诊统筹）2、军转企人员（Q):在职、退休3、伤残军人(CJ)：在职、退休4、公务员(G)：在职、退休5、离休人员(L):6、离休遗属（LY）、离休配偶(LP)企业类人员军转企人员享受基本医疗保险待遇；伤残军人及公务员在享受基本医疗保险待遇的基础上分别享受不同的医疗补助待遇。离休人员、离休遗属和离休配偶不享受基本医疗保险待遇，属于特殊人群待遇。（二）医疗保险基金类别1、个人账户基金2、统筹基金3、公务员医疗补助基金4、伤残补助基金5、离休基金个人帐户基金和统筹基金统称为基本医疗保险基金；公务员医疗补助基金和伤残补助基金统称为补充医疗保险基金；离休基金也称为专项基金。统筹基金：主要用于支付参保人员门诊、住院医疗费用中应由统筹基金支付的费用。个人账户：主要用于支付参保人员住院、门诊符合规定的医疗费用中由个人负担的医疗费用。个人帐户的本金和利息归个人所有，个人帐户余额可按规定转移、结转使用；参保人员出国（境）定居的可以一次性退还本人；参保人员死亡后，可以依法继承。伤残补助基金、公务员医疗补助基金：用于支付医疗补助费用。离休基金：用于支付离休人员及离休遗属、离休配偶的医疗费。各类基金的使用范围个人帐户额度（按月划入）企业、军转企及伤残军人：在职职工：省月平均工资（2554元）的1%（2011年为25.54元）；城镇个体劳动者由个人缴纳的个人帐户资金划入，具体数字每年公布（2011年为18.7元/月）；退休人员：每人每月35元公务员：45周岁以下：省月平均工资的4%（102.16元/月）45周岁及以上、退休人员：省月平均工资的5%（127.7元/月）离休、离休遗属、离休配偶：无个人帐户（三）基本医疗保险就诊类别1、普通门诊（急诊）：A、市内定点医疗机构门诊B、市内定点药店配药C、转市外定点医院门诊2、住院：A、市内各级定点医院住院B、转市外定点医院住院3、特殊病种门诊：市内、转市外（四）医疗保险待遇支付中的几个重要概念自费自理费用：是指①参保人员使用了两个《目录》以外的项目产生的费用②虽然属于目录内的但要由个人先负担一定比例的费用③属于目录内的项目但超过规定价格、用量的费用。医保费用(医保结算金额)：是指参保人员门诊（购药）、住院发生的总费用减去自费自理费用后的符合医疗保险政策规定的费用。个人自付：是指参保人员门诊（购药）、住院发生的医保费用(医保结算金额)按政策规定报销后由个人现金支付的费用。现金支付:是指自费自理费用与个人自付的现金合计金额。医保年度:政策规定每年的7月1日到第二年的6月30日为一个医保年度.住院病人达365天以上要做一次在院结算。住院起付标准（起付线）：是指参保人员住院时发生的符合职工医疗保险政策规定达到统筹基金开始支付的额度。（四）医疗保险待遇支付中的几个重要概念二、医疗保待遇（一）门诊医疗保险待遇政策、算法及案例（二）住院医疗保险待遇政策、算法及案例(三)特殊病种门诊待遇政策、算法及案例门诊——企业、军转企参保人员(Q)统筹基金个人账户及现金最高支付限额（统筹基金）一级及以下医疗机构60%40%医保年度内企业人员在职960元，退休1080元；军转企不封顶二级、三级医院及药店50%50%案例1企业在职人员A在二级医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元。之前该人员的医保信息是：个人帐户余额0元,门诊统筹累计800元。结算结果为：医保费用：500-100*5%-100=395元门诊统筹基金960-800=160元(小于395*50%=197.5)个人现金支付100+395*50%+（395*50%-160)+5=340元结算后：个人账户余额0元门诊统筹累计960元(已封顶）。案例2军转企退休人员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元之前该人员的医保信息是：个人帐户余额40元,门诊统筹累计900。结算结果为:医保费用：500-100*5%-100=395元门诊统筹基：395*50%=197.5元个人帐户：40元个人现金：100+100*5%+(197.5-40)=262.5元结算后：个人账户余额：0元门诊统筹累计：1097.5元(不封顶)门诊——伤残军人(CJ)统筹基金个人账户及伤残补助基金最高支付限额（统筹基金）一级及以下医疗机构60%40%医保年度内在职960元，退休1080元；二级、三级医院及药店50%50%注：1.个人帐户用完后，及门诊统筹基金封顶后，全部由伤残补助基金支付，个人不自付。2.个人现金只需支付自理自费费用。案例3退休伤残军人A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元,其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元。之前该人员的医保信息是：个人帐户余额200元，门诊统筹累计970。结算结果为：医保费用：500-100*5%-100=395元门诊统筹基金:(1080-970)=110元(395*50%=197.5)伤残基金：395*50%-110=87.5元个人帐户：395*50%=197.5元个人现金支付：100+100*5%=105元结算后：个人账户余额：2.5元门诊统筹累计退休封顶额1080元（已封顶）。门诊——公务员(Ｇ)统筹基金公务员医疗补助基金最高支付限额（统筹基金）一级及以下医疗机构60%个帐用完后及统筹基金封顶后，在职85%，退休90%医保年度内在职960元，退休1080元二级、三级医院及药店50%案例4在职公务员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元；购药之前该人员的医保信息是：个人帐户余额50元，门诊统筹累计900元。结算结果为：医保费用：500-100*5%-100=395元门诊统筹基金：960-900=60元（395*50%=197.5）个人帐户：50元公务员补助：（395-50-60）*85%=242.25元个人现金：100+100*5%+（395-50-60）*15%=147.75元结算后：个人账户余额0元。门诊统筹累计960元（已封顶）案例5退休公务员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元；购药之前该人员的医保信息是：个人帐户余额0元，门诊统筹累计1000元。结算结果为：医保费用：500-100*5%-100=395元门诊统筹基金：1080-1000=80元（395*50%=197.5）公务员补助：（395-80）*90%=283.5元个人现金：100+100*5%+（395-80）*10%=136.5元结算后：个人账户余额0元门诊统筹累计1080元（已封顶）门诊、住院——离休人员、离休遗属、离休配偶离休人员（L）离休遗属（LY）离休配偶（LP）离休基金100%75%70%案例6离休人员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品350元，乙类药品100元，离休自理药品50元。结算结果为:离休基金支付＝450元个人现金支付＝50元案例7离休遗孀A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元。结算结果为:离休基金支付:(300+100)*75%=300元现金支付:100+（300+100）*25%=200元案例8离休配偶A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元,其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元.结算结果为:离休基金支付:(300+100)*70%=280元现金支付:100+(300+100)*30%=220元二、医疗保险待遇（一）门诊医疗保险待遇政策、算法及案例（二）住院医疗保险待遇政策、算法及案例(三)特殊病种门诊待遇政策、算法及案例起付线起付线至3倍3倍至6倍6倍以上起付线至91950元91951至183900元183901元及以上在职三级医院800元80%85%90%二级医院600元一级及以下300元退休三级医院800元85%90%二级医院600元一级及以下300元住院——企业、军转企参保人员(Q)注：1.个人负担部分可用个人帐户支付；案例9在职企业普通或军企人员A在三级定点医疗机构（起付标准800元）年度内第一次住院,产生费用10,000元，其中医保费用9500元、自费500元。之前该人员的医保信息是：个人帐户200元，住院统筹累计数0，起付线以上自负累计0。案例9统筹基金：起付线以上至三倍：(9500-800)*80%=6960元个人账户：200元个人现金支付：(800-200)+500+(9500-800)*20%=2840元结算后：个人帐户余额：0元案例10退休企业普通或军企人员A在二级定点医疗机构（起付标准600元）年度内第一次住院产生费用120,000元，其中医保费用110,000,自费10,000元之前该人员的医保信息是：个人帐户200元，住院统筹累计数0，起付线以上自负累计0。案例10结算结果为：统筹基金：起付线以上至三倍：(91950-600)*85%=77647.5元三倍以上：(110000-91950)*90%=16245元个人账户：200（结算后余：0元）个人现金：10000+600-200+(91950-600)*15%+(110000-91950)*10%=25907.5元起付线起付线至3倍3倍至6倍6倍以上起付线至91950元91951至183900元183911元及以上在职三级医院800元80%+个人帐户+伤残补助=100%85%+个人帐户+伤残补助=100%90%+个人帐户+伤残补助=100%二级医院600元一级及以下300元退休三级医院800元85%+个人帐户+伤残补助=100%90%+个人帐户+伤残补助=100%二级医院600元一级及以下300元住院——伤残军人(CJ)注：1.个人帐户不足时由伤残补助支付，个人现金只需支付自理自费费用；案例11在职伤残军人A本年度第二次在二级定点医疗机构（起付标准600元）普通住院产生费用10000元，其中医保费用9500，自费500；住院之前该人员的医保信息是：个人帐户100元，住院医保费用累计数2000元。案例11结算结果为：第二次住院无起付标准统筹基金：起付线以上至三：9500*80%=7600元个人账户：100元（结算后余：0）伤残补助：9500*20%-100=1800元个人现金：500元案例12退休伤残军人A本年度第二次在二级定点医疗机构（起付标准600元）普通住院产生费用10000元，其中医保费用9500，自费500；住院之前该人员的医保信息是：个人帐户100元，住院医保费用累计数1000元。案例12结算结果为：第二次无起付标准统筹基金：起付线以上至三：9500*85%=8075元个人账户：100元（结算后余：0）伤残补助：9500*15%-100=1325元个人现金：500元起付线起付线至3倍3倍至6倍6倍以上起付线至91950元部分91951至183900元183911元及以上在职三级医院800元统筹80%+公务员补助10%=90%统筹85%+公务员补助5%=90%90%二级医院600元一级及以下300元退休三级医院800元统筹85%+公务员补助10%=95%统筹90%+公务员补助5%=95%二级医院600元一级及以下300元住院——公务员(G)注：1.起付线以下，在职和退休人员，分别由公务员医疗补助90%、95%；2.个人负担部分可用个人帐