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第一节小儿肥胖症•肥胖症是以身体脂肪含量过多、体重超过一定范围为特征，多因素导致的一种营养障碍性疾病。•估计办法见教材p113一、单纯性肥胖•由于多食和少动引起身体内营养过剩造成的，也称单纯性肥胖。（一）常见病因1、摄入过多：长期摄入的能量超过消耗量，以致剩余的能量转化成脂肪积聚在皮下，造成肥胖。多见于人工喂养儿和2岁后的幼儿。2、活动量少：由于缺少活动，消耗减少，容易造成肥胖；肥胖后更不愿活动，于是形成肥胖。3、遗传因素：双亲肥胖者，其子女约70％有肥胖，双亲一方肥胖其子女约40％有肥胖；双亲无肥胖者其子女仅10％有肥胖。有肥胖的家庭中往往有导致肥胖的生活习惯或生活环境，与形成肥胖有关。（二）症状1、体重超重，按身高计算体重高于平均数20%2、全身性肥胖，皮下脂肪分布均匀3、食欲好，喜食淀粉类和油脂类食物。4、不好动，运动和哭闹、用力后气短。5、智力正常，但常有心理障碍、自卑感、不愿合群。（三）治疗和预防1、控制饮食：适当减少热能、高脂肪、高糖类食物供给，多选择热量少、体积大的食物。改变吃零食、吃糖果、吃肥肉以及睡前吃点心、餐后就睡的习惯。2、增加运动：增加被动运动和主动运动，每天至少半小时，并持之以恒。3、高血脂在医师指导下使用降脂药。二、继发性肥胖•所谓继发性肥胖，是指由于其他健康问题所导致的肥胖，也就是说继发性肥胖是有因可查的肥胖。继发性肥胖占肥胖的比例仅为1%。根据引起肥胖的原因，又可将继发性肥胖分为下丘脑性肥胖、垂体性肥胖、甲状腺功能低下性肥胖、库欣综合征导致的肥胖、性腺功能低下性肥胖等，分别因下丘脑、垂体、甲状腺、肾上腺和性腺疾病而致。其中，成人以库欣综合征和甲状腺功能低下性肥胖为多见，儿童中以颅咽管瘤所致的下丘脑性肥胖为最多。•一般而言，对于一个肥胖者，我们首先要想到继发性肥胖，要考虑在其肥胖的后面，有没有什么毛病，而不能一上来就说是单纯性肥胖。这个道理很简单，如果您把一个单纯性肥胖考虑为继发性肥胖，只是提高了对引起肥胖的疾病的警惕性而已，对患者没有什么害处；而如果您把一个继发性肥胖误认为单纯性肥胖，就可能放松警惕，贻误病情。结果不但肥胖的问题解决不了，还可能由原来的疾病造成严重的后果。所以，只有排除了继发性肥胖之后，我们才能作出单纯性肥胖的诊断。第二节蛋白质与能量营养不良•蛋白质-能量营养不良，简称“营养不良”，又称“蛋白质摄入不足”。主要因蛋白质或总热量长期摄入不足引起，多见于婴幼儿。临床表现为进行性消瘦、体重减轻或水肿，严重者常有脏器功能紊乱。随着我国国民经济发展，严重营养不良已显著减少，肥胖儿明显增多。但轻度营养不良仍较常见，贫困地区及弱势群体中仍可见到中、重度营养不良病例，全社会应予关怀。一、消瘦性营养不良•这是一种多见于婴幼儿的极度消瘦症，是由于长期摄食过少引起的。该型营养不良多见于母乳不足、喂养不当、饥饿、疾病及先天营养不良等。表现为生长发育缓慢或停止，明显消瘦，体重减轻(重者只为同龄儿童平均体重的60%)，皮下脂肪减少或消失，肌肉萎缩，皮肤干燥，毛发细黄无光泽，常有腹泻、脱水、全身抵抗力低下，易发生感染，但无浮肿。二、水肿型营养不良•这是因蛋白质严重缺乏而能量供应可以维持最低需要水平的极度营养不良症，多见于断乳期的婴幼儿。临床表现为精神委靡、反应冷淡、哭声低弱无力，食欲减退、体重不增或减轻、下肢呈凹陷性浮肿、皮肤干燥、色素沉着、毛发稀少无光泽、肝脾肿大等。三、营养不良产生原因•1、膳食中蛋白质和热能供给不足；•2、消化吸收不良；•3、蛋白质合成障碍；•4、蛋白质损失过多，分解过甚。四、营养不良的预防•1、加强儿童保健工作婴幼儿生长发育特别快，需要的蛋白质和能量比任何年龄时的都要多，而消化系统的功能尚未发育完善，极易引起腹泻导致营养紊乱。故指导婴幼儿保健，包括育儿方法、营养指导、正确护理及疾病预防，极为重要。大力培训保育人员，提高业务水平，预防营养不良的发生。•2、喂养指导大力提倡母乳喂养，母乳不足者采取合理的混合喂养，补充牛乳或豆浆。母亲不能授乳或缺乳者，应以适龄的配方乳喂之，不能单独用淀粉类、炼乳、麦乳精等喂养。•3、加强体格锻炼，提高身体素质。•4、防治其他疾病预防各种传染病的发生，做好计划免疫接种。矫治先天性畸形，如先天性心脏病、唇裂、腭裂、肥厚性幽门狭窄等。•5、早期发现蛋白质-能量营养不良应及早纠正。•总之轻症则以膳食调整为主，给予易消化高营养的优质食物，动物蛋白质应为蛋白质总量1/2以上，同时治疗原发疾病及并发症，待病情好转，体重稳步上升时，可适当安排一定活动量，促肌力恢复。第三节营养性贫血•由于营养物质中铁、VB12和叶酸缺乏而导致的贫血，成为营养性贫血。一、缺铁性贫血•铁缺乏症是全球性最常见的营养素缺乏症。是指机体总铁含量降低的状态。包括铁减少期、红细胞生成缺铁期和缺铁性贫血3个阶段。（一）缺铁性贫血的病因1、胎儿期储存不足母亲孕期膳食结构不合理而患有缺铁性贫血，可使胎儿获得的铁量减少，出生后6个月内婴儿体内铁储备不足，而易发生缺铁性贫血。2、铁摄入不足人乳含铁量低，铁吸收率高，但婴儿6个月后仍纯母乳喂养易发生铁缺乏或缺铁性贫血。婴幼儿未摄入强化铁的食物，年长儿不良进食习惯致食物单调均可使铁摄入不足。3、铁吸收减少或消耗增加儿童因患消化道疾病或反复感染及某些慢性疾病影响铁的吸收和铁的吸收利用率降低。4、铁丢失增加或吸收障碍如肠道寄生虫病、肠息肉等致长期少量失血。（二）临床表现•患儿面色、口唇粘膜、眼结膜、指甲苍白，严重时全身皮肤苍黄明显。早期常有疲倦、乏力、头晕、耳鸣、记忆力减退、注意力不集中等症状。（三）贫血对儿童的危害铁缺乏对人类生命各个阶段的功能产生不同程度的危害，特别是对处于迅速生长发育阶段的儿童。1、消化系统症状食欲减退，少数儿童可出现异食癖；可有呕吐、腹泻；可出现口腔炎、舌炎，严重者可发生萎缩性胃炎或吸收不良综合症。•2、神经系统症状•研究已证明婴儿期铁缺乏对认知功能和行为发育有较长期的，不可逆的损害，可持续至儿童期，且铁剂治疗亦不能完全恢复损害的认知行为。长时间或严重贫血对儿童脑发育造成不可逆的损伤。•3、免疫系统•缺铁性贫血可使机体内的免疫功能下降，儿童感染疾病机会会增加，死亡率升高。•4、小婴儿贫血可出现髓外造血，肝脾淋巴结可轻度增大。严重贫血可使心率增快，心脏扩大甚至心力衰竭。缺铁时肠道有毒重金属吸收增加，如铅、镉。•我国儿童少年血红蛋白正常值为：0~11岁不分男女110g/L，12~14岁男120g/L,女115g/L；15岁以上，男125g/L，女115g/L。•根据血红蛋白的测定结果可将缺铁性贫血大致划分为：轻度贫血（90g/L~正常值）中度贫血（60~89g/L）；重度贫血（30~59g/L）和极重度贫血（小于30g/L）。（四）缺铁和缺铁性贫血的治疗•1、一般治疗•加强护理，避免感染，合理喂养，给予富铁食物，注意休息。•2、病因治疗•尽可能查找导致缺铁的原因和基础疾病，并采取相应措施去除病因。如纠正畏食和偏食等不良饮食行为、治疗慢性失血疾病。•3、铁剂治疗•尽量给予铁剂口服治疗。应采用亚铁口服补铁，利于铁的吸收。多种亚铁制剂可供选择。即每日补充元素铁2~6㎎/㎏，餐间服用，每日2~3次。可同时口服维生素C促进铁吸收。应在Hb正常后继续补铁2个月，恢复机体储存铁水平。间断补充元素铁1~2㎎/（㎏·d），每周1~2次或每日1次亦达到补铁的效果，疗程2~3个月。二、巨幼红细胞性贫血•巨幼细胞性贫血是由于脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所引起的一组贫血，主要系体内缺乏维生素B12或叶酸所致，亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。本症特点是呈大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞系列，并且细胞形态的巨型改变也见于粒细胞、巨核细胞系列，甚至某些增殖性体细胞。该巨幼红细胞易在骨髓内破坏，出现无效性红细胞生成。约95％的病例系因叶酸或（和）维生素B12缺乏引起的营养性贫血，其早期阶段，单纯表现为叶酸或维生素B12缺乏者临床上并不少见。营养性巨幼细胞贫血具有地区性，我国以山西和陕西省等西北地区较多见，患病率可达5.3％；恶性贫血在我国则罕见。（一）巨幼细胞性贫血的病因•巨幼细胞性贫血的病因不熟主要不耐烦是由于没有叶酸或维生素B缺乏引起•1、叶酸缺乏的预约病因常见的有•(1)摄入不足：羊乳叶酸含量低，牛乳制品如奶粉、蒸发乳经加热等处理，所含叶酸遭破坏，副单纯用这类乳品喂养婴儿而不及时添加辅食，则易发生本症。由于胎儿可以从母体得到叶酸并贮存于敢，故4个月之内一般不会发病，此症的高峰年龄是4-7个月。•（2）需要增加：新生儿、未成熟儿和婴儿生长发育较快，对叶酸的需要量增加。•（3）吸收不良：慢性腹泻、小肠病变等均可影响叶酸吸收而至缺乏。•（4）药物作用：结肠内细菌含有叶酸，可吸收以供人体之需。长期服用光谱抗生素者结肠内部分细菌被清除，因而影响叶酸的供应。长期使用抗叶酸制剂（如甲氨蝶呤）及某些抗癫痫药（如苯妥英钠、扑癫酮苯巴比妥）可导致叶酸缺乏。•（5）代谢障碍：先天性叶酸代谢障碍也可导致叶酸缺乏•2、维生素B缺乏的急病病因常见的有•（1）摄入不足或减少：维生素B存在于动物的蛋白质中肉类与内脏含量最为丰富意思除嗜好素食者外因摄入不足而致病者比较首先罕见•（2）吸收不良：内因子缺乏小肠疾病维生素B拮抗药的应用等•（3）需要量增加（二）巨幼细胞性贫血的临床表现•1、贫血：起病大多缓慢特别是维生素B缺乏者除一般性贫血症状如乏力头晕、活动后心悸气短外，部分患者电话可出现轻度黄疸。•2、胃肠道的心症状：常有食欲不振、腹胀便秘或腹泻•3、神经系统症状影响：有手足麻木、无力或蚁行感、共济失调、感觉迟钝、大小便失禁、易激动、健忘以及精神失常。•4、一般表现：虚胖或颜面水肿，头发稀疏枯黄，皮肤常呈蜡黄样，称“泥膏样体质”（三）预防•1、加强营养知识教育，纠正偏食习惯及不正确的烹调习惯。•2、婴儿应提倡母乳喂养，合理喂养，及时添加辅食品。孕妇应多食新鲜蔬菜和动物蛋白质，妊娠后期可补充叶酸。•3、在营养性巨幼细胞贫血高发区应积极宣传改进食谱。•4、对慢性溶血性贫血或长期服用抗癫痫药者应给予叶酸预防性治疗，全胃切除者应每月预防性肌内注射维生素B12一次。第四节维生素D缺乏性佝偻病•维生素D缺乏性佝偻病为缺乏维生素D引起体内钙磷代谢异常，导致生长期的骨组织矿化不全，产生以骨骼病变为特征的与生活方式密切相关的全身性慢性营养性疾病。佝偻病多见于婴幼儿，不仅影响儿童正常生长发育，也于VitD缺乏有关。一、病因1、围生期维生素D不足：母亲孕期，特别是孕后期维生素D营养不足，如母亲长期在室内工作生活，严重营养不良，肝肾疾病，慢性腹泻，以及早产、双胎均可使婴儿体内储存不足。2、日光照射不足：因日光中紫外线不能通过一般的玻璃窗，婴幼儿长期过多的室内活动，使内源性维生素D生成不足。城市中的高楼建筑可阻挡日光照射，大气污染如烟雾、尘埃可吸收部分紫外线；气候的影响，如冬季太阳离地面远，日照时间短，紫外线较弱，亦可影响部分内源性维生素D的生成。3、补充维生素D不足：因天然食物中含维生素D少，即使纯人乳喂养婴儿，若户外活动少或未补充维生素D易患佝偻病4、生长速度快：婴儿尤其是早产及双胎婴儿生后生长速度快，骨骼生长速度，对钙、磷和维生素D的需求量大，且体内储存的维生素D不足，易发生维生素D缺乏性佝偻病。5、疾病或药物影响：胃肠道或肝胆疾病如吸收不良综合症、慢性腹泻、胰腺炎、胃肠切除术后、先天性胆道狭窄或闭锁、婴儿肝炎综合症等均可影响维生素D及钙、磷的吸收和利用。二、临床表现主要表现为生长最快部位的骨骼改变，亦可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。随年龄不同，临床表现不同。•临床上佝偻病分初期、活动期、恢复期、后遗症期。•（一）初期（早期）：多见于6个月以内，特别是3个月以内小婴儿。主要为神经兴奋性增高的表现，如易激惹、烦躁、多汗刺激头皮致婴儿常摇头、擦枕，出现枕秃。此期常无骨骼病变。枕秃•（二）激惹期（活动期）：早期维生素D缺乏的婴儿未经治疗，继续加重，出现PTH（甲状旁腺分泌过多甲状旁腺素而引起的钙磷代谢失