邵逸夫医院临床药学实践

邵逸夫医院临床药学实践赵蕊2007.5.12临床药学工作的困境•医学知识的局限性•传统观念•工作氛围邵逸夫医院临床药学基础临床药学工作氛围好•领导重视•年轻的医院(1994年成立)•与美国合作(罗马琳达大学)•全国临床药师培训基地邵逸夫医院临床药师日常工作•参与医生查房•药品不良反应监测•患者药物咨询•全院合理用药监测•合理用药制度制定查房的目的•指导用药？•共同制定给药方案？•提供药学信息?查房做些什么•治疗团队：写病历，开医嘱，查体•参与用药讨论•提供药物信息查房的关注点•Case1COPD,“甲减”,高Na，血糖高–提高免疫力：胸腺肽(100mg/支)，日达仙–选择溶媒:NS，GS，转化糖•免疫增强剂的药物经济学查房的关注点•Case2：COPD，肾衰血透，消化道出血–使用凯时（前列腺素E）•前列腺素E注意事项查房的关注点•Case3心脏瓣膜置换术后，口服华法令–宣教:药物与食物–营养科制定特定食谱•华法令用药注意事项查房的关注点•Case4癌症,术后,空肠造瘘，美施康定镇痛–用法•特殊病人控缓释片如何服用?查房的关注点•Case5慢支急发，习惯性便秘–通便:苁蓉通便，杜秘克,开赛露，灌肠,藩泻叶–腹泻:思密达,培菲康•胃肠道用药：便秘，菌群调节，胃肠动力查房的关注点•Case6重症肺炎，慢支急发，急性肾衰–抗感染：舒普深，稳可信，斯皮仁诺–剂量调整–溶媒，时间–药物调整•根据肾功能调整剂量查房的关注点•Case7病毒性脑膜炎,阿昔洛韦,再普乐–肝酶高•易引起肝损伤的药物,剂量查房的关注点•Case8胃癌,术后,可乐必妥–消炎痛栓退热–突发肾衰,调整剂量•影响肾功能的常用药•喹诺酮类药物肾衰剂量调整查房的关注点•Case9慢性肾功能衰竭（尿毒症期），冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病–开搏通•影响电解质平衡的药物围绕ADR的临床药学工作•严重ADR•处理建议•预后跟踪围绕ADR的临床药学工作•院内ADR报告：网上呈报系统•ADR患者宣教•ADR报告程序围绕ADR的临床药学工作•Case10，F，43y，结直肠Ca肝转移化疗数次，病人用乐沙定后喉头水肿，但需要继续使用•再次出现不良反应？•ADR跟踪，评估围绕ADR的临床药学工作•Case11，碘造影剂（泛影葡胺，欧乃派克）过敏，颜面部严重浮肿•患者：ADR知识教育•造影剂渗漏处理：0.05%DXM湿敷围绕ADR的临床药学工作•分析ADR频率高的药物•对于可避免的ADR提供质量改进•及时发布院内ADR信息•全院ADR教育药学信息咨询•中国临床药学网•专业药学论坛•24小时远程药物咨询医院合理用药监测•临床用药分析处方、病历分析结果及质量改进措施提交药事会医院层面干预医院合理用药监测•抗生素用法不合理：氟罗沙星，左氧氟沙星，加替沙星，舒普深针（头孢哌酮，0.5g/舒巴坦0.5g）用药频度病人数比例QD210%BID1781%TID15%Q8H15%医院合理用药监测替沙星针（0.2g/100ml）医嘱调查用药频度病人数比例BID8762%Q12H1511%Q8H1913%TID21.5%QD4716%Q6H12%医院合理用药监测舒普深针（头孢哌酮，0.5g/舒巴坦0.5g）医嘱调查医院合理用药监测•随机抽取外科住院病历调查手术抗生素使用情况医院合理用药监测•问题：1.术前预防用药及术后经验用药级别过高（其中Ⅰ类切口81%，Ⅱ类切口65%）2.术后用药时间过长（其中Ⅰ类切口100%，Ⅱ类切口51%）3.术前术后续贯用药不规范（35%）医院合理用药监测•Ⅰ类切口术前预防医院合理用药监测药物与食物相互作用•患者•护理部•营养科医院合理用药监测特殊制剂的服用方法•控、缓释制剂•肠道菌群调节剂•思密达，福松合理服用方法•普通患者，特殊患者（鼻饲）医院合理用药监测肠内营养制剂合理使用•各种制剂特点，能量配比•各种营养液成分特点（K，纤维素，渗透压）医院合理用药监测药物服用注意事项：•口服药袋•配伍禁忌•相互作用•服用方法合理用药制度制定“β-内酰胺类的皮试规定”的修定•“舒普深”说明书•修改“规定”：含有酶抑制剂的复合制剂如何使用？合理用药制度制定氨甲环酸注射液给药速度限制•输液速度控制在每0.5g不少于40min临床药学工作的知识储备•信息支持系统•自我学习不断提高信息支持系统•临床药学工作站•临床医生工作站•专业药学信息数据库持续学习，不断提高•医院grandround•药剂科业务学习•临床药学室每周病例讨论•临床科室业务学习•药历，病例分析总结•临床药师——合理用药药物相互作用，ADR，肝肾功能，给药方法，营养……展望•高层次专业化的临床药学服务•拓宽服务领域:PIVA,临床营养支持,患者用药教育临床药学的前途是光明的！