变应性鼻炎鼻内药物治疗

陈银忠大理学院附属医院耳鼻咽喉科变应性鼻炎特异性个体接触致敏原后由IgE介导的介质（主要是组胺）释放，并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻粘膜慢性炎症反应性疾病。主要症状：鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞，常常伴随变应性结膜炎。症状可呈季节性或常年性。变应性鼻炎的症状具有自限性或治疗后能缓解。非变应性鼻炎患者也可出现类似变应性鼻炎的症状。Classification传统分类是依患者发病有无季节性分为季节性变应性鼻炎和常年性变应性鼻炎，临床工作中仍可采用季节性和常年性的分类方法。为适应我国实际情况，将传统分类和ARIA推荐的分类方法相结合又可分为：季节性间歇性、季节性持续性；常年性间歇性和常年性持续性。常年性鼻炎（perennialrhinitis）：在1年内半数以上的日子里有上述症状，变应原皮肤试验阳性主要以室内变应原（螨、室内尘土等）为主。危险因素AR是一种由基因与环境因素相互作用而诱发的多因素疾病。由室内及室外吸入物变应原引起。室外变应原主要包括花粉和真菌。室内变应原主要包括螨、宠物（动物）皮屑、昆虫及真菌临床表现症状：喷嚏、流涕、鼻痒、鼻塞变应性仪态(鼻皱褶)早期相反应是暴露于变应原5～10分钟后开始,持续0.5h～2h消退，主要是通过肥大细胞脱颗粒释放介质引发鼻痒、打喷嚏、流鼻涕和鼻塞等症状；迟发相反应是在接触变应原2h～4h后,炎性细胞激活释放介质引起鼻充血和鼻堵。体征：鼻粘膜水肿（苍白、灰蓝色、暗红色）鼻腔内较多分泌物（浆液性或浆粘液性）下鼻甲肿大嗅觉减退眼痒、腭痒、耳痒IgE介导的I型变态反应的机制组胺白三烯前列腺素缓激肽PAFTryptase各种症状炎症反应是变应性鼻炎的基础病变迟发相反应炎性细胞浸润嗜酸性细胞单核细胞淋巴细胞趋化因子组胺蛋白酶其它炎症介质速发相反应肥大细胞嗜碱性细胞其它炎症介质常年性变应性鼻炎患者的鼻粘膜（胃肠道）恶心、呕吐、腹痛、腹泻机体刺激产生IgE肥大细胞、嗜碱性细胞再次接触结合IgE与肥大细胞复合体结合抗原抗体复合物副交感神经兴奋乙酰胆碱（全身性）过敏性休克（皮肤）荨麻疹（呼吸道）哮喘、变应性鼻炎变应原变应原细胞脱颗粒释放活性介质靶细胞（血管、平滑肌、腺体等）变应性疾病的共患疾病过敏性鼻炎中耳炎鼻息肉鼻窦炎哮喘结膜炎鼻用激素雷诺考特【布地奈德】（阿斯利康）伯克纳【二丙酸倍氯米松】（GSK）辅舒良【丙酸氟替卡松】（GSK）内舒拿【糠酸莫米松】（默沙东）糖皮质激素的作用机理糖皮质激素分子糖皮质激素受体糖皮质激素反应底物降低前炎症分子的表达(例如,细胞素,VCAM,ICAM)细胞核细胞膜基因(DNA)加强下述因子的表达:抗炎分子b-肾上腺受体AP局部糖皮质激素的抗炎作用阻止炎症细胞浸润抑制炎性细胞因子的产生可用于：ARIA,EP3OS•过敏或非过敏性鼻炎•急、慢性鼻窦炎•鼻息肉鼻用激素的药代动力学比较特性水溶性(µg/ml)1气道滞留率（%）1亲脂性(k'(0)BUD=1)1相对结合亲和力2#分布容积(L/kg)2清除率(L/min)2半衰期(h)2布地奈德高(14)较高（34%）1中(258)2.71.32.3糠酸莫米松低(0.1)较低（13%）2.0高(1235)NANA5.8丙酸氟替卡松低(0.1)较低（12%）3.2高(813)3181.17.81.LexmullerK,etal.DifferencesinEndogenousEsterificationandRetentionintheRatTracheabetweenBudesonideandCiclesonideActiveMetabolite.DrugMetab.Dispos2007;35(10):1788-1796.2.SzeflerSJ.Pharmacokineticsofintranasalcorticosteroids.JAllergyClinImmunol2001;108:S26-S31.#将地塞米松结合亲和力设为100布地奈德在气道浓度高，作用持久二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松气道黏液中的浓度低高低与黏膜组织的结合少多少气道内滞留时间短长短卞如濂.中国实用儿科杂志,2000,15(7):440-441.布地奈德：目前FDA批准的唯一孕期B类糖皮质激素FDA对糖皮质激素的孕期分类：B：动物生殖实验阴性，无人体资料阳性或动物实验阳性，但大量的人体临床应用数据阴性C：动物生殖实验阳性，无充分人体数据，或孕妇使用能获益布地奈德B丙酸氟替卡松C糠酸莫米松CHermanH,etal.Once-dailyadministrationofintranasalcorticosteroidsforallergicrhinitis:Acomparativereviewofefficacy,safety,patientpreference,andcost.AmJRhinol2007;21(1):70-79.雷诺考特不含氯化苯甲烃铵，防腐剂为山梨酸钾，不抑制鼻纤毛运动，从而避免鼻黏膜纤毛运动障碍导致鼻窦炎和鼻息肉的发生HofmannT,etal.Influenceofpreservativesandtopicalsteroidsonciliarybeatfrequencyinvitro.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,2004,130(4):440-445.雷诺考特丙酸氟替卡松鼻喷剂糠酸莫米松鼻喷剂1.轻轻摇匀喷瓶；2.头微低下；3.右手拿瓶喷左鼻孔，将瓶口刚好伸入鼻腔，稍微转向外侧壁，喷雾1~2次；4.左手拿瓶喷右鼻孔，重复上述步骤；5.喷鼻时避免用力吸气。鼻内糖皮质激素正确使用方法鼻内H1抗组胺药氮卓斯丁左卡巴斯丁奥罗他定快速起效，作用时间较短，氮卓斯丁有苦味。Intranasalantihistamines鼻喷抗组胺药Intranasalantihistaminesmaybeconsideredforuseasfirstlinetreatmentforallergicandnonallergicrhinitis.A鼻喷抗组胺药作为变应性和非变应性鼻炎的一线治疗药物。A级证据Intranasalantihistaminesareefficaciousandequaltoorsuperiortooralsecond-generationantihistaminesfortreatmentofseasonalallergicrhinitis.A在SAR治疗中，鼻喷抗组胺药的疗效等同甚至优于第二代口服抗组胺药。A级证据Intranasalantihistaminesaregenerallylesseffectivethanintranasalcorticosteroidsfortreatmentofallergicrhinitis.A鼻喷抗组胺药疗效略逊于鼻喷激素。A级证据Intranasalantihistamineshavebeenassociatedwithaclinicallysignificanteffectonnasalcongestion.A鼻喷抗组胺药对鼻塞有显著临床效果。A级证据JointTaskForcePracticeParametersforAllergicRhinitisTreatmentAR诊疗指南Roleofintranasalantihistamines鼻喷抗组胺药的地位局部用色酮色甘酸钠奈多罗米（效果差且作用时间短，安全性好）关于联用早晨使用鼻内糖皮质激素+晚上使用鼻内H1抗组胺药可以有效改善夜间症状。局部用抗胆碱能药物异丙托溴铵（对各种鼻漏效果良好，仅缓解鼻漏）鼻内抗胆碱能药物：可有效抑制流涕。儿童和老年人的治疗原则与成人相同，但应特别注意避免药物的副作用。妊娠期患者应慎用各种药物。局部减充血剂麻黄素羟甲唑啉赛洛唑啉（缓解各种鼻塞，不宜长期使用）轻度间歇性中重度间歇性轻度持续性中重度持续性免疫治疗避免接触变应原和刺激物鼻用减充血剂（10天）或口服减充血剂第二代无镇静作用的鼻用或口服组胺H1受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂鼻用色甘酸钠鼻用皮质类固醇喷嚏流涕鼻塞鼻痒眼部症状H1受体阻断剂口服＋＋＋＋＋＋0～+＋＋＋＋＋鼻内＋＋＋＋＋＋＋＋0糖皮质激素鼻内＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋减充血剂鼻内00＋＋00口服00＋00抗胆碱能药口服0＋＋＋000抗白三烯口服＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋中－重度治疗方案时机的选择间歇性抗组胺口服：至组胺相关症状消失鼻用：随时有组胺症状，如：鼻痒，流涕，喷嚏，鼻塞鼻用糖皮质激素前两周后两周(发作前2周开始--到结束后2周）减充血剂可酌情短期使用（7天）发作初期持续性鼻用糖皮质激素减量至最低维持治疗量——长期使用传统用药抗组胺口服：数周-数月鼻用：随时有组胺症状抗白三烯至少3个月至一年鼻塞经治无改善、慢性咳嗽、哮喘免疫治疗皮下、舌下AR重度、伴有过敏性哮喘外科鼻甲肥厚、框架结构不良鼻塞久治不愈影响睡眠辅助鼻冲洗、游泳、鼻保健操、中药过敏性鼻炎治疗-方案和时机的选择谢谢！