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心脏病人施行非心脏手术的麻醉上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科彭章龙影响心脏病人非心脏手术风险的因素心脏疾病本身的性质、程度和心功能状态。手术疾病对呼吸、循环、肝、肾等重要器官功能的影响。手术创伤的大小。术中、术后的监测条件。麻醉和手术者的技术水平。心脏病人非心脏手术对麻醉医生的要求全面掌握正常的心脏生理、各种心脏疾病的病理生理及其治疗原则。术前能够对病人做出准确的评估和充分的准备。熟悉各种麻醉药对循环的影响及具备娴熟麻醉技能。围手术期各种早兆、危象的判断及处理能力。术前评估----心功能分级目前多采用纽约心脏病协会四级分类法：Ⅰ级为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等。Ⅱ级为日常活动出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛等，休息后感到舒适。Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动后即出现症状，但休息后尚感到舒适。Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛，任何体力活动将会增加不适感。术前评估--心功能分级心功能Ⅰ~Ⅱ级病人可安全进行一般麻醉与手术。Ⅳ级病人麻醉和手术危险性很大。Ⅲ级病人经术积极准备使心功能改善，则可增加安全。术前评估--心脏危险指数(Goldman)项目内容计分病史心肌梗死6个月10年龄70岁5体检第三心音、颈静脉怒张等心力衰竭症状11主动脉狭窄3心电图非窦性节律，术前有房性早搏7持续室性早搏5次/min7一般内科情况PaO28kPa，PaCO26.7kPa，K+3mmol/L，BUN18mmol/L，Cr260mmol/L，SGOT升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床3腹内、胸外或主动脉外科3急诊手术4总计53术前评估----心脏危险指数心功能分级与心脏危险因素记分对围术期心脏并发症及心脏原因死亡的关系心功能分级Goldman’s计分心因死亡(%)危及生命的并发症*(%)Ⅰ0~50.20.7Ⅱ6~122.05.0Ⅲ13~252.011.0Ⅳ≥2656.022.0术前检查—心电图常规心电图心脏病人常规心电图检查多数存在不同的异常，如心肌缺血、节律异常和传导异常等，但部分病人心电图也可以正常。作为术准备与治疗的依据，而且有助于术中、术后的处理和鉴别。术前检查—心电图心电图运动试验用于常规心电图正常，而疑有冠心病。运动试验时HR-SBP乘积，作为围术期心脏病人对麻醉及手术应激反应的承受能力的粗略评估。不能达最大预计心率的85%即出现明显ST段压低，围术期心脏并发症发生率达24.3%；可达最大心率而无ST段变化则为6.6%。ST段压低，反应心内膜下心肌缺血；ST段升高为跨壁心肌缺血或心肌梗死区室壁运动异常。血压下降则提示存在严重心脏病，应终止试验。术前检查—心电图动态心电图用于术前判断是否存在潜在的心肌缺血及心律失常情况。用于术后连续监测。动态心电图检查心肌缺血敏感性可达92%，特异性88%，阴性预计值99%。对于运动受限且常规心电图正常的病人，动态心电图检查有其价值。术前检查--超声心动图常规超声心动图可了解心室壁运动情况、室壁厚度、有无室壁瘤，心肌收缩及收缩时共济失调，瓣膜功能、跨壁压差以及左心室射血分数等。经食道超声多普勒可动态连续监测上述指标，及早发现心肌缺血、心功能不全，并可评估心脏手术的效果，目前常用于心血管术中的监测。术前检查--超声心动图超声心动图应激试验用多巴酚酊胺10~40μg/kg/min或0.25~1.0mg静脉给药，使HR增快达到预计目标。以超声心动图观察心室壁活动是否出现异常或原有异常活动是否加重，从而判断心肌缺血及其严重程度。此检查适用于运动耐量试验、常规心电图正常的病人，其结果有助于预示围术期心脏并发症的发生率。术前检查--心肌放射性显影静脉注射放射性物质201铊可随血流进入心肌细胞，分布程度与供应心肌细胞血流成正比。心肌缺血则表现缺血区放射性物质减少或缺失。此检查对判断冠状动脉病变的敏感性和特异性均优于心电图运动试验。术前检查--冠状动脉造影冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准。冠状动脉造影的指征包括药物难以控制的心绞痛或休息时也有严重心绞痛发作。心绞痛进行性加重。心电图运动试验阳性。放射性心肌显影显示有可逆性缺损。超声心动图应激试验异常、提示缺血。术前综合评估--心脏病人进行非心脏手术围术期心血管评价指南(2019)临床估计、病史、体格检查近期心肌梗死不稳定冠脉综合症失代偿心力衰竭病理性心律失常严重瓣膜疾病轻度心绞痛有心梗史代偿性心力衰竭糖尿病老年ECG异常非窦性节律脑血管意外史高血压未控制急诊手术CABG5年无症状2年内作心脏评估至今无变化计划外科手术高危病人中危病人低危病人冠脉造影取消或延迟手术内科治疗考虑体能良好或中等(4METs)体能差(4METs)低、中危手术高危手术手术室无创检查考虑冠脉造影体能差(4METs)高危手术低、中危手术体能良好或中等(4METs)手术室术前综合评估--心血管危险因素临床预示高危中危低危1.近期心肌梗死病史(30天)伴严重或不稳定心绞痛2.充血性心力衰竭失代偿3.严重心律失常(高度A-V传导阻滞、病理性有症状的心律失常、室上性心动过速心室率未得到控制)4.严重瓣膜病变1.心绞痛不严重2.有心肌梗死病史3.曾有充血性心力衰竭或目前存在代偿性心力衰竭4.需治疗的糖尿病1.老年2.心电图异常(左心室肥厚、束支传导阻滞、ST-T异常)3.非窦性节律4.有脑血管意外史5.高血压未得到控制术前综合评估--体能状态体能状态是指病人的体力活动能力。用代谢当量水平(metabolicequivalentlevelsMETs)表示。1MET是指休息时的氧消耗，为基础单位。7METs：良好体能状态；4~7METs：中等体能状态为；4METs：体能状态差。术前综合评估--体能状态1METs4METs10METs生活能否自理吃、穿、洗漱户内活动行走日常家务劳动平地行走1~2街区平地行走3.2~4.8km/h轻体力活动、清洁工作上楼或登山平地行走3.2~4.8km/h短距离跑重家务劳动、擦地板、搬家具中等体育活动：跳舞、高尔夫球、投掷篮球、保龄球参加剧烈体育活动：游泳、单打网球、足球、篮球、滑雪等术前综合评估--外科手术危险性高危手术中危手术低危手术•急诊大手术，尤其是老年病人•主动脉或其他大血管手术•周围血管手术•长时间手术，伴大量液体和/或血液丢失•颈动脉内膜剥脱术•头、颈部手术•胸、腹腔内手术•矫形、前列腺手术•内窥镜操作•体表手术•白内障手术•乳房手术心脏意外危险发生率5%心脏意外危险发生率5%心脏意外危险发生率1%决定手术的因素急症或择期手术心脏危险因素内科治疗或CABG史，需进一步检查或治疗全身耐受情况(METs)手术危险性(范围大小、时间长短及出血多少)推迟手术的因素高危预测因素或伴有全身耐受力差的中危预测因素的病人低危预测因素+全身耐受力较差的病人中危预测因素+全身耐受力中等+重危手术的病人。麻醉前准备--心血管用药术前对各种心血管药物原则上不要随便停药，应继续用至手术日当天。须了解术前病人的用药种类、用量、用药时间，以便评估对术中各种用药产生的相互影响。麻醉前准备--心血管用药β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂用于冠心病、快速型房性或室性心律失常和中、重度高血压。尤其高血压并发心绞痛、心肌梗死后病人。对β受体阻滞剂治疗效果不佳，尤其伴有高血压的冠心病病人，β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂联合应用则可取得良好的治疗效果。β受体阻滞剂不宜与维拉帕米联合应用，尤其有传导异常或左室功能受损病人。可与硝苯地平和尼卡地平合用。麻醉前准备--心血管用药抗高血压药目前常用各种抗高血压复合制剂、β和α受体阻滞剂、利尿剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂等。如心功能不全使用ACE抑制药优于β受体阻滞剂。术前均不必停药，用药至术日晨。麻醉前准备--心血管用药洋地黄类药主要用于充血性心力衰竭、快心室率的房颤或房扑病人等，以改善心功能和减慢心室率。目前主要用地高辛，一般主张在术前一天或手术当天停用，术中和术后根据情况经静脉用药。麻醉前准备--心血管用药利尿药主要用于心功能不全和高血压病人。会引起低钾，通常连续用药两周以上，即使血钾在正常范围，体内总钾常下降30~50%。术前应注意补钾使血钾3.5mmol/L。如长时间利尿应与保钾利尿药合用。利尿还引起的血容量减少，术前应适当纠正。麻醉前准备--麻醉前用药主要目的是消除病人紧张和焦虑镇静催眠药：用量可稍大，咪唑安定、苯巴比妥钠、哌替啶、吗啡、氟哌利多等。抗胆碱类药：一般用东菪莨碱或不用，如心动过缓可用阿托品。中枢性α受体激动药：镇静、抗焦虑、镇痛、镇吐，又有减少腺体分泌和稳定术中血流动力学的作用，但不适用于心力衰竭、低血容量、房室传导阻滞或窦房节功能不全的病人。高血压和冠心病病人还加用β受体阻滞剂。麻醉前准备—心血管药及设备根据病情需要在麻醉前必须备好各种可能需用的各种心血管药物。包括升压药、降压药、强心药和抗心律失常药等。单次和连续用药均稀释备妥，方便急救随时可用。麻醉机、输注泵、监测、除颤等设备。建立良好的多条静脉通道，以便可及时应用所需药物。麻醉前准备—监测监测应根据心脏病变和手术情况、所具有的装备和技术水平等进行选择。心脏病人心功能良好者，进行低、中危择期手术，可进行常规监测，包括无创血压、脉搏血氧饱和度，连续心电图。心功能较差或一般心脏病人施行大手术，除常规监测外，还应监测IBP和CVP。严重心功能不全或心脏病变严重，特别是左右心功能可能发生不一致时，应放心脏漂浮导管。所有病人均应随时按需要监测血气和电解质。麻醉原则麻醉关键是避免心肌缺血缺氧，保持心肌氧供需平衡。麻醉原则就是通过调控影响心肌氧供需平衡的各种因素，使围术期心肌氧供需保持平衡。影响心肌氧供需的因素心肌氧供心肌氧需影响冠脉血流的因素主要因素冠状动脉阻塞、痉挛冠脉自动调节力主动脉舒张压心率加快心肌内所受压力侧支循环血液粘稠度心率加快心肌收缩性增加室壁张力增加前负荷增加后负荷增加影响血液携氧能力的因素血红蛋白含量血红蛋白氧饱和度氧离解曲线的形态及位置次要因素心电激动耗能心肌基础氧需泵血所作外功麻醉中需解决的关键问题应尽力避免和治疗心动过速。积极治疗心律失常，尤其严重的心律失常(频发室早、短阵室速、Ⅲ度房室传导阻滞等)。保持足够的血容量，既避免输入过量，又要避免不足，避免血流动力学剧烈波动，并及时适量应用升压或降压药。避免缺氧、二氧化碳分压过高或过低。纠正电解质和酸碱平衡的紊乱，尤其血钾变化。加强监测，及时发现和处理循环功能不全的先兆和各种并发症。麻醉选择—总要求心脏病方面考虑：病变类型、严重程度及治疗情况，手术疾病对心脏病及血流动力造成的影响。手术方面考虑：手术部位、类型、手术大小和时间长短及其对血流动力的影响。无论何种麻醉均应达到下述要求：镇痛完全，避免过度应激。无明显心肌抑制作用。不明显影响心血管系统的代偿能力。不增加心肌氧耗和促发心律失常。麻醉选择--局部和神经阻滞仅适用于体表和肢体小手术。需镇痛完全，并避免病人紧张。可适量辅助应用镇静、镇痛药。麻醉选择--椎管内阻滞蛛网膜下腔阻滞：平面应T10，以免血压剧降，注意补充血容量。适用于会阴、肛门和下肢手术，也可用于前列腺、膀胱、和子宫等手术。连续硬膜外阻滞：分次小量用药对血压的影响较缓和，术中加强管理、适量补充血容量，可维持血流动力学的稳定。如病人心功能良好，即使是上腹部手术也可选用。术后保留导管镇痛，对危重病人有利。麻醉选择--全身麻醉是心脏病人非心脏手术的主要麻醉方法。尤其对病情严重、心功能不全、手术复杂、长时间手术以及术中会引起显著的血流动力学不稳定等，均主张全身麻醉。全麻醉的两个关键环节是麻醉诱导和拔管苏醒。麻醉选择--全身麻醉麻醉诱导无交感和副交感神经系统过分兴奋或抑制，尽量减少对血流动力学的影响。