重庆三峡医药高等专科学校教案

重庆三峡医药高等专科学校教案课程题目内科学序号25教学题目消化系统总论胃食管反流病目的要求1掌握消化系统疾病的特点胃食管反流病的诊断及治疗2熟悉胃食管反流病的病理生理特点教学重点胃食管反流病的诊断及治疗教学难点胃食管反流病与心脏疾病的鉴别教学活动讲授实验见习电教操作讨论练习演示教学资料挂图模型标本实物文献资料任课老师签名熊刚第1页班级08临床一班日期节次12教学进程复习引入新课（5分钟）谈谈消化系统疾病常有的症状及听说过的疾病新课内容（75分钟）消化系统总论消化系统疾病主要包括食管、胃、肠、肝、胆、胰等器质性和功能性疾病。本系统疾病在临床上十分常见，既可局限于本系统，也可累及其它系统及全身；而全身性或其它系统的疾病和精神神经因素，亦可引起消化系统的疾病和症状。因此，在学习消化系统疾病时，必须有临床医学的整体概念，要注意局部与整体、消化系统与其它系统疾病的关系。消化系统解剖生理要点消化和吸收是人体获得能源、维持生命的重要功能。食物，包括维生素、金属盐类及微量元素，在胃肠道内经过一系列复杂的消化分解过程，成为小分子物质被肠道吸收，经肝脏加工处理变为人体必需物质，供全身组织利用，其余未被吸收和无营养价值的残渣构成粪便被排出体外。此外，消化系统尚有一定的清除有毒物质及致病微生物的能力，并参与机体的免疫功能，消化系统还分泌多种激素与本系统和全身生理功能的调节。消化过程的完成依靠消化道的物理（运动）作用和化学（分泌）作用，以及两者之间相互协调，这些均通过神经和体液的调节而实现。消化系统疾病诊断方法的进展消化系统疾病的临床表现除消化系统本身症状及体征外，也常伴有其他系统或全身性症状，有的消化系统症状还不如其他系统的症状突出。因此，认真收集临床资料，包括病史、体征、常规化验及其他有关的辅助检查结果，进行全面的分析与综合，才能得到正确的诊断。一、病史病史在诊断消化系统疾病中十分重要。有些消化系统疾病症状突出而体征不明显，其诊断的确定在很大程度上依靠病史的分析。对待病史首先应着重分析患者的现在症状。二、体征全面系统而重点深入的查体极为重要，首先应注意患者的一般情况，有无黄疸及蜘蛛痣，锁骨上淋巴结是否肿大，胸腹壁有无静脉曲张及血流方向，心、肺有无异常。腹部检查更应深入细致，腹部有无膨隆、蠕动波、移动性浊音、压痛、反跳痛、腹肌强直、震水音、肠鸣音；如发现肿块则应了解其部位、深浅、大小、形状、硬度、表面情况，有无移动性、压痛、搏动等。肝脾检查很重要，应注意大小、硬度、边缘、表面及有无触痛。注意勿将乙状结肠内粪块、充盈的膀胱、前凸的脊柱、腹主动脉、肾脏、妊娠子宫误认为肿块。此外，在皮下脂肪缺乏的消瘦者，腹壁上可显现静脉，不应误作门脉高压；腹壁薄弱松弛者可见到肠蠕动波，不应视为肠道梗阻。对消化系肠道疾病、老年患者肛指检查应列为常规，不可忽略。三、实验室及其他检查（一）化验检查粪隐血试验及尿三胆试验均为简单而有价值的检验方法。胃液分析及十二指肠引流对于胃及胆道疾病可提供诊断的依据。肝功能检查项目多，意义各异，应适当选择。细胞学检查对食道、胃及结肠癌的诊断颇有帮助。肿瘤标志物的检查，如AFP、CEA及CA19－9都有一定价值。自身抗体检查如抗线粒体抗体等对消化系自身免疫性疾病的诊断有一定帮助。（二）超声波检查可显示肝、脾、胆囊的大小和轮廓，有助于肝癌和肝脓肿的鉴别，还能显示胆囊结石、脾门静脉内径，胆管扩张，以及肝、胰囊肿和腹内其他包块，检查方法安全易行，对诊断颇有帮助。（三）内镜检查可直接观察病变，由于亮度大，视野清晰，盲区少，操作灵便，用途日益扩大。纤维胃镜对胃癌早期诊断帮助甚大，由于胃镜检查的应用，30％以上的胃癌可能在早期（指癌组织尚未侵犯肌层者）得到确诊。ERCP对肝、胆、胰疾病的诊断有很大的帮助。纤维结肠镜可插入回肠，而纤维腹腔镜可帮助诊断肝胰和腹内包块，确定腹水原因。（四）X线检查消化道钡餐和钡灌肠检查有助于了解整个胃肠道动力状态，对肿瘤、溃疡、憩室的诊断有一定帮助，近来应用气钡双重造影已提高了阳性率。胆管胆囊造影有助于了解胆囊浓缩功能，判断有无结石；经皮肝胆管造影可区别梗阻性黄疸的原因。选择性腹腔动脉造影对肝脏及其他肿瘤，消化道出血等都有诊断价值。CT和MRI已用于腹内肿瘤的诊断，病人乐于接受。肝静脉及下腔静脉测压及造影，血流量和耗氧量测定有助于柏一查综合症及肝癌的诊断。（五）放射性核素检查项目日益增多，肝扫描沿用已久，r－照相机、ECT对肝癌等占位性病变可提供诊断依据。近来有人研制用抗肿瘤单克隆抗体标记核素作影像诊断，可帮助诊断肝、胰腺的肿瘤。此外应用放射免疫测定（RIA）还可检测肿瘤标志物或消化道激素，对于消化系统的一些肿瘤和疾病的诊断具有很重要的价值。（六）食管压力与活力（motility）及胆道压力测定测定（七）细针穿刺活体组织检查肝穿刺活组织检查，对慢性肝病的确定诊断是最有价值的方法之一。消化系统疾病的防治研究方向近二、三十年来，由于细胞生物学、分子生物学、生物化学、内分泌学、免疫学、酶学等的空前进展，以及许多新尖精细技术的建立，使消化系统疾病的病理、病因、发病机理，诊断、防治等方面取得了很大的成就，现在的消化病学已是内科学中一门日臻完善的分支学科。消化系疾病与全身性疾病关系密切。因此，消化专业医师必须具备坚实的一般临床基础。着眼于病人的整体，进行整体与局部相结合的诊治。对消化病学的发展起有巨大推动作用的新诊断治疗技术很多。如近年来，内镜不仅普遍用于诊断，在治疗上也有新进展，如胃肠道息肉的电凝切术，十二指肠乳头切开术及总胆管内取石术，总胆管梗阻的引流术，食管曲张静脉硬化剂及结扎治疗术，消化道出血的电凝、光凝止血，激光治疗消化性溃疡，激光血卟啉治疗贲门癌等都已经或行将起着很好的作用。肝、胆疾病也是我国人民的常见病。肝功能检查仍是诊断弥漫性肝脏疾病的重要手段。影像诊断是近年发展很快的一门学科。它将明显改善肝脏局限性占位性疾病的正确诊断率。放射免疫测定法是七十年代发展起来而可用以测定人体内仅含10－12克分子／毫升水平的微量物质，如激素、抗原、抗体、生物硷及药物等，大大地促进消化系疾病的诊断及病理生理研究，如胃泌素、肠血管活性多肽、胰高血糖素及生长抑素等的测定，对这些激素的临床意义及其激素肿瘤的诊断已起了很好的作用。从分子生物学基础上发展起来的基因重组、分子杂交及探针技术，已可用来检测乙型肝炎病毒DNA多聚酶及动物肿瘤的癌基因。胃食管反流病(GERD)一、概述GERD是高流行率的胃肠道疾病，是临床实践中遇到的最常见疾病之一。GERD的诊断是根据胃和十二指肠内容物反流入食管引起多种症状和体征的联合临床表现。烧心是GERD的最主要症状，其他表现包括反酸和吞咽困难。一些GERD病人可无症状，而另一些可有非典型的症状，包括心绞痛样疼痛或呼吸道症状。虽然暂时或偶尔烧心很常见，但GERD病人有频发、反复和长期的反流症状，通常发生在夜间。GERD可发生于所有年龄的人，虽然中老年人最常就医。一些并发症的发生率因性别、种族不同而有差异。例如与女人相比，男人食管炎的发病率高1倍，Barrett食管高10倍以上。与非白种人相比，白种人Barrett食管和食管癌的发病率高数倍。GERD的流行病学评估用烧心作为测量标志。1976年在美国健康成人进行的横断性调查显示，7%的个体每天有烧心，14%每周有烧心，15%每月有烧心。孕妇的烧心率最高。GERD症状人群研究的系统性综述显示，烧心和/或反流的发生率为10%-48%。近来的调查表明，在美国大约六千一百万以上的人每月至少有一次烧心。进一步证据表明，大约一千八百万人每周至少服用2次治疗消化不良的药物。2000年调查1000例每周至少有1次烧心症状的成人表明，65%白天和夜间均有烧心。二、理生理学有短暂烧心(如餐后)的个体与GERD病人间的病理生理学基础差异尚不清楚。反流的发生可由于下食管括约肌(LES)短暂松弛、LES压力降低而致自发性反流或腹压的增加。健康个体平均LES压力稍高于GERD病人，但仅根据LES压力不足以预测GERD。反流物清除(食管蠕动)和酸抵抗(唾液pH、食管上皮、碳酸氢盐分泌)是重要因素，胃液特性和产生的胃液量也被认为在GERD的发病机制中起作用。与反流有关的外源性因素包括饮食、吸烟和某些药物。GERD的并发症有多种，包括糜烂性食管炎、食管狭窄、食管溃疡、Barrett食管(食管肠化生)、肺吸入和食管腺癌。三、诊断完整而准确的病史是GERD诊断的基础。虽然在大多数病人中，症状(烧心、反酸)可为诊断提供基础，但在一些病人中GERD症状必须与胃部疾病、食管感染性或运动性疾病、胆道疾病所致的症状鉴别。有相应病史和临床表现者需及早考虑冠状动脉疾病。一般如果病史很典型,经验性治疗后症状减轻就足以作出GERD诊断。食管钡剂造影可显示反流。需注意的是，吞钡后无反流证据并不能排除GERD,有反流存在也不能确立诊断。食管24小时动态pH检测能纪录到pH值≤4，将此pH值与症状联系,就能够确定症状的原因。另一确立症状与反流关系的方法是Bernstein试验。将生理盐水滴入食管中段，然后改成0.1N的盐酸。如果酸暴露后4-5分钟出现不适，而改成生理盐水后症状迅速减轻，则提示反流是胸痛的病因。虽然食管钡剂造影可显示食管狭窄或深的溃疡，但这一检查方法对糜烂不敏感。内镜检查可以发现GERD常见的表浅溃疡和糜烂。内镜观察到的其他表现如充血、水肿、脆性主观性太大，不能用于GERD的诊断。大约半数GERD病人的食管肉眼观察正常。LES压力测定作为诊断GERD的试验是不敏感的，不到25%的GERD病人有低静息压(10mmHg)。食管压力测定仅被用于放置动态pH测定探头和指导手术。四、治疗治疗目的是解除、预防症状和并发症。治疗包括内科、外科和内镜治疗，具体措施有调整生活方式、提高胃pH、增加食管清除、减少胃内容物、增加胃排空和在一些病人中增加LES张力。根据专家的意见，调整生活方式较少有效，可能因为到专家处就诊时，病情已较重，病人已有了治疗体验。病人的准备状况是治疗成功的一个重要因素，寻求GERD症状治疗的个体有作更积极诊治的准备。全科医生在帮助病人用最恰当的方法处理GERD或GERD相关症状方面起关键作用课堂小结(3分钟)胃食管反流病(GERD)的诊断，治疗及鉴别诊断课后练习题（5分钟）胃食管反流病与心脏疾病的鉴别教学评价与分析: