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重症心力衰竭的药物治疗心脏解剖示意图心力衰竭的分期A期：器质性心脏病未造成心脏形态和功能的异常。有导致心力衰竭的基础，及时控制原发心脏病，可预防发生心力衰竭B期：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大，心肌肥厚；心脏功能尚能代偿。此期抗心衰治疗可阻止病情进展到C期，并可使心脏形态在器官水平恢复正常C期：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而且导致心脏功能失代偿，如左心室射血分数下降。坚持门诊治疗尚可稳定病情，合理抗心衰治疗可使心功能状态向B期、A期恢复D期：因心脏功能失代偿而需反复住院心力衰竭各期的相互转换A期各种器质性心脏病C期B期慢性心力衰竭D期重症心力衰竭D期急性心力衰竭重症心力衰竭的概念各种慢性器质性心脏病有心源性水肿的体征：左心衰，右心衰，全心衰尽管暂无心源性水肿的体征，但有急性广泛心肌损伤：如急性前壁，广泛前壁心肌梗死；前壁广泛导联ST段抬高的急性心肌炎重症心力衰竭的药物治疗1.利尿剂2.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)3.β受体阻滞剂4.地高辛及西地兰5.螺内酯6.ARB7.常用血管活性药物8.注意多脏器保护一、利尿剂有钠水潴留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：呋塞米，托拉塞米，布美他尼。给药方法（1）：呋塞米20-40mgiv1-2次/天（2）：呋塞米20-40mg持续静脉泵人小剂量多巴胺(100-2000μg/分钟)可增强或改善静脉利尿剂的利尿效应。给药方法（1）0.9%氯化钠50ml多巴胺100mg3ml/小时持续泵入(用深静脉)（2）0.9%氯化钠100ml多巴胺20mg/8-10滴/分钟持续静脉点滴使用袢利尿剂的注意事项1.电解质平衡预防和纠正低钾血症预防和纠正稀释性低钠，低氯血症2.纠正原发或代偿性代谢性酸中毒3.纠正中、重度贫血4.纠正低蛋白血症5.控制合并的感染6.注意避免过渡利尿预防及纠正低钾血症利尿治疗过程中血清钾应4.0mmol/L，有利于预防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死在重症心力衰竭的治疗过程中，低钾血症的发生概率远高于高钾血症预防：使用利尿剂治疗时，同时给氯化钾缓释片，螺内酯，适当静脉补钾纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，螺内酯，及深静脉补钾及时复查血清电解质纠正和预防稀释性低钠血症在治疗重症心力衰竭中的应用稀释性低钠血症的定义2007年中国心衰指南：稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钾血症，患者尿少而比重低。心源性水肿＋低钠血症稀释性低钠血症的发生背景1.使用攀利尿剂：较长时间使用静脉利尿剂，或较长时间每天口服速尿≥60mg2.低盐饮食或进食量少对稀释性低钠血症的传统处理观念治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理利尿剂抵抗的处理对策1.呋塞米静脉注射40mg，维以持续静脉滴注(10-40mg/h)（Ⅰ类，A级）2.短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100-200μg/min（Ⅰ类，A级）对传统观念的再认识对！但不全面！合并稀释性低钠血症心衰患者的预后发生稀释性低钠血症使即使加大量静脉利尿剂剂量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重低钠血症的程度，并形成利尿剂加量→低钠血症加重→利尿剂效应减低→心力衰竭进行性加重的恶性循环低钠血症的程度，以及难治性容量超负荷(稀释性低钠血症的严重程度)是公认的预后不良指标重症心衰稀释性低钠血症形成的原因1.肾脏髓质高渗形成机制肾脏髓袢升支粗段对Na和Cl的主动重吸收是髓质高渗形成的主要动力之一2.袢利尿剂的作用机制作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。抑制髓袢升支粗段对Na、Cl的主动重吸收，降低髓质高渗，排出大量近于等渗的尿液。排出的阳离子主要是Na，K。稀释性低钠血症导致利尿剂抵抗的原因稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，导致利尿效应降低→理念及抵抗不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进一步降低纠正稀释性低钠血症可改善利尿剂效应纠正低钠血症改善了袢利尿剂作用的电解质基础，可改并病恢复袢利尿剂的利尿效果纠正稀释性低钠血症的方法1.消化道：早餐适量咸菜，分次少量淡盐水2.静脉补充高渗盐3%NaCl50ml每小时10ml静脉泵入静脉泵入高渗盐的注意事项1.静脉泵入高渗盐的浓度、速度2.心功能状态时静脉泵入高渗盐的速度的主要考虑因素：急性左心衰重症左心衰右心衰3.边补边利尿，同时密切观察心功能状态4.补至血钠正常低限5.不可静脉点滴高渗盐，避免急性左心衰6.控制液体入量预防稀释性低钠血症的方法1.对需使用口服袢利尿剂的心衰患者，不必强调低盐饮食，普食即可预防低钠血症2.对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，每天早上适量吃咸菜，可有效预防低钠血症3.所有心衰患者要控制入量纠正和预防稀释性低钠血症的疗效改善了合并稀释性低钠血症的重症心衰患者的近期预后，为这部分患者争取到进一步治疗的机会，从而改善远期预后在北京阜外心血管病医院已成为常规治疗方法病例1患者女性，40岁，风心病重度二尖瓣狭窄，全心衰，约30。-40。高枕卧位，胸闷气短，血钠125mmol/dL。静脉利尿剂反应差处理1.3%氯化钠50ml10ml/h持续泵入2.5小时后速尿40mg静脉入壶3.同时持续每小时10ml持续泵入3%氯化钠静脉速尿利尿效应明显改善，约12小时后全天负平衡约1000ml，左心衰明显改善病例2患者男性，80岁，高血压，陈旧心梗，全心衰（谵妄，不能平卧，高度浮肿，腹水）血钠120mmol/dL，对利尿剂反应差处理：1.停用口服利尿剂，ACEI，硝酸脂类2.多巴胺100μg/min，持续泵入3.硝普钠6.25-12.5μg/min持续泵入病例2（续）4.3%氯化钠10ml/h持续泵入5.速尿40mg静脉入壶bid×1-2周速尿20mg静脉入壶bid×1-2周速尿20mg静脉入壶qd×2-3天患者每天尿量约2000ml-3500ml，治疗3-4周后，体重减少约10-15公斤，神志清醒，血流动力学稳定，无钠水潴留体征，停用所有静脉药物，改为口服速尿40mgqd，开博通，螺内酯，消心痛等病例3患者女性，65岁，高血压，陈旧心梗，全心衰，血钠111mmol/dL，利尿反应差处理：分次饮淡盐水。约24小时后血清钠130mmol/dL，利尿剂利尿效应明显改善提示1纠正稀释性低钠血症重要的是要改变心衰病人必须低盐饮食的观念对使用口服袢利尿剂的病人而言，进食普通饮食即可避免低钠血症对需使用静脉利尿剂的病人，早餐进食适量咸菜即可避免发生严重的低钠血症提示2对已反生低钠血症的病人，消化道补盐同时持续适量适度静脉泵人高渗盐可纠正低钠血症对低钠血症合并心衰性水肿的病人，边纠正低钠血症，边使用静脉利尿剂即可改善利尿效应提示3纠正低钠血症至血清钠浓度低限治疗过程中仍应按传统观念控制液体入量钠水潴留体征消退则停用静脉利尿剂，改为适量口服袢利尿剂及其他抗心衰药物长期治疗使用袢利尿剂的其他注意事项——纠正代谢性酸中毒纠正原发或代偿性代谢性酸中毒原发代谢性酸中毒的发生基础：心衰尿少排出减少；低血压低灌注生成增加代偿性代谢性酸中毒的发生基础：代偿原发呼碱酸中毒降低利尿剂利尿效应的机制：肾小管及时纠正酸中毒可改善静脉利尿剂的利尿效应，当BE-5.0以下是要用静脉碳酸氢钠纠正酸中毒静脉利尿剂效果差及纠酸后均因及时复查血气使用袢利尿剂的其他注意事项——纠正中、重度贫血中、重度贫血加重心衰，降低利尿剂效应的机制：交感神经张力高，高动力循环，肾血管收缩；同时血液胶体渗透压降低纠正：输红细胞速力菲，促红细胞生成素输血过程中注意心功能状态：输红细胞前或输血过程中给静脉利尿剂，预防左心衰使用袢利尿剂的其他注意事项——纠正低蛋白血症重症患者发生低蛋白血症的原因：一般情况差，长期进食不好；心源性肝硬化低蛋白血症加重心衰的机制：降低血液胶体渗透压，患者多有腹腔或胸腔积液，同时利尿效应差纠正：消化道补充，静脉输白蛋白，新鲜血浆静脉输白蛋白，新鲜血浆时注意心功能状态，适时给予利尿剂预防左心衰使用袢利尿剂的其他注意事项——控制合并的急性感染多为呼吸道感染急性感染导致心衰加重的机制：1.感染、发热加重体循环负担2.急性呼吸道感染加重基础心脏病原有动脉高压3.急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更趋困难选用原则：首选中强效光谱抗菌素，以期尽快控制感染，为治疗重症心衰争取时间使用袢利尿剂的其他注意事项——注意避免过度利尿重症心衰钠水潴留体征消除后，判断病人已开始进入长期心力衰竭（心力衰竭C期）治疗阶段，要适时换用和适量口服袢利尿剂，出入量平衡即可，避免过度负平衡可能导致的心衰合并低容量，低血压心衰病人容量调节的基本要求：D期心力衰竭（重症心力衰竭，急性左心衰），强化治疗阶段要出入量负平衡C期、B期心力衰竭治疗阶段要用口服袢利尿剂，进入量平衡心衰合并低容量、低血压的识别有近期过度利尿的治疗过程同时又下列之一的心衰合并低容量的客观现象1.不能用心功能状态解释的新出现的低血压2.心功能改善过程中，血肌酐升高3.口渴，皮肤干皱4.使用静脉袢利尿剂治疗过程中，血清钠高于正常底限，或血红蛋白浓度增加5.心力衰竭病人的X光片胸片没有或仅有与基础i心脏病不匹配的轻度肺淤血6.床旁超声：左心室、左心房内径绝对或相对减小7.中心静脉压绝对或相对降低心衰合并低容量、低血压的纠正纠正方法1.首先用多巴胺升血压≥90/60mmHg2.减少静脉利尿剂剂量，强度3.少量、多次增加消化道饮水4.在严密观察，选用等渗晶体液，如5%糖盐水，0-9%氯化钠，林格氏液，以适当速度静脉扩容，同时注意边补充容量边利尿，以预防可能发生的左心衰新型利尿剂：冻干重组人脑利钠肽作用机制：扩张血管，对抗肾素-血管紧张素-醛固酮使用方法：负荷量+维持量与袢利尿剂的比较1.作用机制不同，生物制剂，更类同于生理性排尿，利尿对电解质无影响2.对袢利尿剂疗效差的患者，对重组人脑利钠肽仍有效3.价格相对较贵二、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，主要改善重症心衰病人的长期预后对不合并血压升高的重症心衰患者，建议选用短效制剂，可起效快，剂量易调节控制从小剂量开始，根据血压增减剂量血压偏低的重症心衰患者，可暂不用ACEI，待重症心衰治疗缓解，换用口服袢利尿剂时，从小剂量开始，逐渐增量ACEI三、β受体阻滞剂在不同病因的重症心力衰竭汇总的应用对β受体阻滞剂治疗心力衰竭的再认识β受体阻滞剂引入心力衰竭的治疗，是心衰治疗理念里程碑式的进步，但是，在应用中要全面理解首先不能以偏概全：因为它是原有治疗理念的进步和完善，但不是对原有治疗理念的全盘否定，它并不能代替其他抗心衰治疗药物的作用其次应用要细化：用同一个使用模式治疗不同的病因、不同状态的心力衰竭，显然不合理三、β受体阻滞剂在不同病因的重症心力衰竭汇总的应用1.急性冠脉综合症合并重症心力衰竭2.高血压病合并重症心力衰竭3.扩张型心肌病重症心力衰竭4.肥厚型心肌病重症心力衰竭5.限制型心肌病合并重症心力衰竭6.二尖瓣病变合并重症心力衰竭7.主动脉瓣病变合并重症心力衰竭8.心包疾病合并重症心力衰竭使用β受体阻滞剂治疗重症心力衰竭应注意的共性问题1.不忘禁忌症——没有纠正的低血压或心源性休克状态——合并没有起搏器保障的缓慢性心律失常2.选用有循证医学支持的β受体阻滞剂：贝他乐克（缓释片、平片），比索洛尔，卡维地洛3.根据不同的病因、不同病情，个体化安全用药4.在心脏功能和形态恢复后仍应终生服用β受体阻滞剂，以防止基础心脏病再次导致心力衰竭1、β受体阻滞剂在急性冠脉综合症合并重症左心衰中的应用ACS合并重症心力衰竭的基本病变是冠状动脉急性血栓性堵塞或狭窄，导致心肌梗死及缺血，使得心脏收缩功能显著受损。及时的血管重建是改善这部分患者预后的重要措施对急性期未能及时或成功血管重建的ACS合并重症心力衰竭患者，在强化抗缺血，抗心衰药物治疗的基础上及时使用β受体阻滞剂，其抑制过度增强的交感神经张力，