金华市区职工基本医疗保险定点零售药店

项目考核内容分值考核方法扣分标准1、建立基本医疗保险管理组织，明确分工，落实职责。2分听取介绍，查阅有关记录未建立组织扣1分，无明确分工、职责未落实扣1分。2、积极配合医保经办机构对药品销售服务和费用的监督、审核，及时提供需要查询的有关资料。5分根据药品价格监督审查。不积极配合检查监督的扣3分。3、做好医疗保险费用结算工作。及时、准确、完整上报药品销售费用结算报表，附件齐全。计算机操作员应具备二级以上资格。7分检查全年报表送审、费用结算情况。费用结算管理不符合规定的扣1-2分。报表上报不及时、准确的扣1-2分。计算机管理不达标扣2分。4、按时上报年度自查报告。3分根据上报材料不及时上报扣0.5-1分,不上报扣2分。5、建立基本医疗保险政策法规的学习制度，熟练掌握医疗保险政策。3分听取介绍，抽查相关记录。未及时传达贯彻政策的扣1分，业务不熟悉扣2分。二、执行职工基本医疗保险政策和医保药品销售管理规定(20分)认真执行职工基本医疗保险政策规定,有无串换药品和超量配售药品现象。不得给未医保定点药店代刷卡。离休干部门诊病历应清楚记载药名、数量。20分现场抽查有关资料并结合市医保处平时检查、投诉情况。有串换药品和超量配药现象每例扣5分。代刷卡一次扣2分。无离休干部门诊病历记录一次扣2分。1、在为参保人员提供配药服务时，应核验持证人与医疗保险卡是否相符。对持有疑问的医疗保险卡人员，工作人员应认真了解情况，并拒绝调配、销售药品，同时上报医疗保险管理部门。15分平时监督，包括投诉。查实1次，扣5分。未拒绝的每发现一次扣5分。发现药品质量问题扣5分。2、零售药店每天必须有一名执业药师或药师在岗，保证配药质量。5分现场抽查和平时抽查相结合。发现药师挂名或离岗每次扣2分。金华市区职工基本医疗保险定点零售药店考核标准三、配方责任制管理(20分)一、医疗保险基础管理(20分)项目考核内容分值考核方法扣分标准金华市区职工基本医疗保险定点零售药店考核标准1、热情周到地为参保人员提供配药服务，指导其方便、安全地使用药品。5分根据情况随访查阅有关资料。有投诉经查实的，每一次扣1分。2、按照处方剂量合理配伍，认真执行药品价格，合理调配、销售非处方药品。参保人员选购非处方药时，应提醒参保人员使用非处方药品的注意事项。发票、处方（外配处方）保存完整、单独装订。20分查看有关资料调阅处方，根据情况随访。①不按照处方剂量和配伍配药扣2分。②将药品变为生活用品，保健用品等发给患者的扣10分。③不执行药品价格有关规定的扣2分。④向病人提供假伪劣药品或过期药品的扣4分。⑤违反医疗保险管理规定的其他行为扣2-4分。1、外配处方不得擅自更改，擅自更改不规范的或不能制定其合法性的外配处方不得调配、销售。外配处方须经定点零售药店药师审核并在处方上签字后，依据处方正确调配、销售。4分抽查外配处方未严格执行规定每次扣0.5-1分。2、有配伍禁忌或超剂量的外配处方，定点零售药店应当拒绝调配、销售，必要时,经处方医师更改并重新签字方可调配、销售。4分抽查相关资料未按规定执行扣1-2分。3、外配处方必须保存二年以上。2分抽阅处方未按规定执行扣1-2分。1、采取各种形式进行宣传，如黑板报、宣传栏等。2.5分查阅有关宣传资料及墙报等资料。未开展相应宣传的扣1分。2、公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保人员的投诉。2.5分听取介绍，查阅有关投诉记录。未认真妥善处理投诉的扣1-2分。四、配药服务管理(25分)五、外配处方药品调配、销售管理(10分)六、医疗保险政策宣传(5分)项目分值考核方法扣分标准2分听取医院介绍，查阅有关记录未建立组织扣0.5分，无明确分工、职责未落实扣1分，无专人负责扣0.5分。2分听取介绍，访问分管人员，察看有关文件资料。管理制度不健全的扣1分，文件资料管理不规范的扣1分。2分查阅医院定期分析、抽查记录、处理情况记录，结合市医保处机构的审核情况。不进行定期分析的扣0.5分；未进行抽查的扣0.5分；发现问题未及时整改的扣1分。2分根据医疗费用监督审核过程的医院配合情况。不积极配合检查监督的扣1-2分。2分检查全年报表送审、费用结算情况。费用结算管理不符合规定的扣1-2分。报表上报不及时准确的扣1-2分。1、严格执行基本医疗保险用药管理规定。5分检查药品目录执行情况。违规1例扣1分。发现药品质量问题扣3分。2、医疗保险目录内药品备药率达到规定标准。3分检查医院医保目录内药品备药率。每下降一个百分点扣0.5分。3、目录外药品费用占总药品费用的比例不超过5%。2分检查目录外药品费用情况。每超过一个百分点扣1分。1、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。12分检查诊疗项目管理情况。违规1例扣2分。2、严格执行基本医疗保险医疗服务设施管理规定。3分检查医疗服务设施范围管理情况。违规1例扣1分。金华市区基本医疗保险定点医疗机构考核标准医疗保险业务管理25分药品目录管理10分诊疗项目和医疗服务设施范围管理15分1、建立由分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，明确分工，落实职责，并配备专人具体负责基本医疗保险管理工作。2、院内各项基本医疗保险管理制度健全，相关文书按规范管理。3、定期分析参保人员的医疗及费用情况，及时解决问题；根据情况不定期抽查，及时查处违规行为。4、积极配合市医保处对医疗服务和费用的监督、审核，及时提供需要查阅得医疗档案和有关资料。5、做好门诊、规定病种和住院的费用结算工作。按时、完整、准确上报医疗费用结算有关报表，附件齐全。医疗保险基础管理10分考核内容项目分值考核方法扣分标准金华市区基本医疗保险定点医疗机构考核标准考核内容5分检查医院收费是否符合规定。违规收费或分解项目的1例扣1分。3分检查医院全年药品费用和总医疗费用情况。每超过一个百分点扣1分。2分抽查部分参保人员费用，结合投诉情况。每超过一个百分点扣1分。5分检查参保人员门诊用药情况。大处方、重复方等违规处方，每例扣1分。2分实地查看医院公告、设施。不符合规定的扣1-2分。2分实地查看公开价格、收费的公告或设施，听取参保人员的反映。不能做到价格、收费公开的扣1分，市医保处接到投诉并查实的1例扣0.5分。5分根据群众举报或市医保处审核中发现的问题。经查住院违规的扣5分。2分根据投诉备案，调查情况。未征得签字同意的，发生投诉的，每例扣1分。4分根据投诉备案，调查情况。未提供外配处方，发生投诉的，1例扣0.5分。12分检查和病人投诉经查实违规1例扣3分。3、参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在8%以内。4、严格掌握门诊处方量原则。3、对就诊参保人员进行身份验证，杜绝冒名住院现象。2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并向就诊的参保人员提供费用明细清单。1、公布医保就医流程、设置咨询台，方便参保人员就医。医疗保险费用控制15分医疗保险服务管理35分6、严格掌握住院病人的出入院标准，严禁挂名住院，分解住院。5、对就诊参保人员要求处方药外配的，应提供外配处方，并加盖有效印章。4、提供医保目录外药品、诊疗项目或医疗服务设施需征得参保人员亲属签字同意。1、严格执行浙江省和金华市医疗收费标准。2、药品费用占医疗总费用的比例控制在50%以内，2005年及以后控制在45%以内。项目分值考核方法扣分标准金华市区基本医疗保险定点医疗机构考核标准考核内容3分抽查特殊病种和离休人员门诊病历。门诊病历填写不规范的，每例扣0.5分。5调查5%左右的住院病人满意度在80%以下的，每降低1个百分点，扣0.25分。2分听取医院汇报，实地查看医院信息系统。信息系统建设不能满足医保工作需要的，扣1-2分2分查看日常信息系统维护情况。修改程序不及时的扣1分，排除故障不及时的扣1分。2分检查窗口计算机人员的操作技能。窗口人员未经培训上岗的扣1-2分。2分查看医院信息系统的记录情况。不符合规定的扣1-2分。3分听取医院学习情况介绍，抽查部分医务人员对医保政策的了解情况。未定期组织学习的扣2分，未及时传达贯彻政策的扣1分，工作人员业务不熟悉的扣2分。2分查阅有关宣传资料及墙报等资料。为开展相应宣传的扣1-2分。2分听取介绍，查阅有关投诉记录。未公布电话的扣1分，不认真妥善处理投诉的扣2分。医疗保险服务管理35分8、参保人员满意度调查7、按规定填写特殊病种和离休人员门诊就诊记录，要求记录内容齐全，字迹清晰、易于辨认。医疗保险信息管理8分医疗保险政策宣传7分1、医疗机构重视信息管理系统的开发和建设，在人、财、物等方面给与必要投入。2、新政策出台或调整政策时，应及时修改程序。及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统正常运行3、医院医保服务窗口计算机操作人员应经培训上岗。4、确保医保数据安全完整，杜绝人为原因造成数据变动或丢失。1、定期组织工作人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，工作人员对医保政策熟练掌握。2、采取各种形式进行宣传教育，如设置宣传栏、编印简报、宣传资料等。3、公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保人员的投诉。