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温病学教研室风温温病学教研室一、概述(一)风温的涵义病因——风热病邪内涵初起证候——肺卫表热证季节——多冬春外延：急性外感热病（新感温病）卫受邪郁：发热，微恶寒，口微渴肺气失宣：咳嗽温病学教研室(二)临床特点1、初起以肺卫为病变中心。2、可有逆传心包。3、后期以肺胃阴伤为主。4、多发生于冬春季节。温病学教研室（三）风温的源流1、风温之名，首见于《伤寒论》：“若发汗已，身灼热者，名风温。”2、唐代至清初：多把伏气温病认作风温。庞安时：“病人素伤于风，因复伤于热，风热相搏，则发风温。”温病学教研室3、首先把风温作为春季的新感温病立论的是叶天士。“风温者，春月受风，其气已温。”4、陈平伯撰风温专著《外感温病篇》。“风温为病，春月与冬季居多，或恶风或不恶风，必身热，咳嗽，烦渴，此风温证之提纲也。”温病学教研室(四)与现代疾病的关系：西医学中的流行性感冒、冬春季节上呼吸道感染、急性支气管炎、支气管肺炎、大叶性肺炎、病毒性肺炎、麻疹合并肺炎等病，可参考风温病辨证论治。温病学教研室二、病因病理(一)病因——风热病邪春季：叶天士：春月受风，其气已温。吴鞠通：风温者，初春阳气始开，厥阴行令，风夹温也。温病学教研室冬季：吴坤安:凡天时晴燥，温风过暖，感其气者，即是风温之邪。风温在春季和冬季均可发生。陈平伯说，“春月风邪用事，冬初气暖多风，故风温之病多见于此。”温病学教研室（二）发病：外因：风热病邪素禀不足内因：正气不足，卫外不固起居不慎房劳太过等温病学教研室(三)病理特点：1、风热病邪多从口鼻而入，首犯手太阴肺经，并以肺卫为病变中心：2、肺卫之邪不解，其传变有二：一是顺传于胃（气分）：呈现气分阳明热炽、邪热壅肺、热结肠腑等病理变化；二是逆传心包：导致机窍闭塞，出现以神志异常为主症的病机变化。严重者，可出现内闭外脱的危象。3、风温后期，多呈现肺胃阴伤的病理变化。温病学教研室风热病邪肺肺卫气余邪未尽肺胃阴伤胃肠痊愈心包（营血）内闭外脱死亡逆传口鼻邪热壅肺痰热结胸痰热阻肺，腑有热结肺热发疹阳明热盛热结肠腑肠热下利顺传风温病理示意图：温病学教研室三、诊断要点(一)发病季节——冬春(二)临床特点l、初起为肺卫表证。少数患者可出现逆传心包。2、继则出现肺、胃、大肠的气分证候，如肺热壅盛、阳明热盛、肠热下利等。3、后期多呈现肺胃阴伤之候。温病学教研室(三)应与以下疾病相鉴别1、与春温：2、与感冒：3、与肺痈：温病学教研室1、与春温鉴别共同点：二者均发生在春季。风温春温病因风热病邪温热病邪发病邪犯肺卫热自里发初起证候发热、微恶风寒、咳嗽、口微渴、舌边尖红、苔薄白欠润、脉浮数等肺卫表热证身灼热、烦渴、苔黄，甚则神昏、痉厥、斑疹等里热证病情重，变化快初起病变部位肺卫气分或营分后期易出现肺胃阴伤易出现肝肾阴伤温病学教研室2、与风热感冒鉴别：共同点：病因都是风热病邪，初起病变部位都在肺卫，表现为表热证。鉴别点：风热感冒病情多轻浅，初起以发热较轻、微恶风、头痛、鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽、咽痛等肺卫失宣、清窍不利症状为主，病程短，一般不发生传变。风温初起清窍不利的症状可能不明显，而热势较甚，且很快就可传入气分，出现肺热壅盛，热盛阳明等症状。温病学教研室四、辨证论治(一)治疗通则及注意事项（1）治疗通则：1、初起：邪袭肺卫辛散凉泄，透邪外达；2、邪气顺传气分：阳明热盛辛寒清气，达热外出邪热壅肺清热宣肺平喘肠腑热结泻热通腑温病学教研室3、肺卫之邪逆传心包，以清心开窍为急务。4、后期热退而肺胃阴伤者，宜甘寒滋养肺胃之阴。温病学教研室（2）注意事项：1、初起大忌辛温消散，劫夺阴津。《临证指南医案·风温》邵新甫按:“大忌辛温消散，劫灼阴津。”2、初起不可过用寒凉，以免凉遏冰伏。温病学教研室（二）分型论治1、邪袭肺卫[1]症状：发热，微恶风寒，无汗或少汗，咳嗽，头痛，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。发热，微恶风寒，口微渴咳嗽邪郁卫表肺气失宣[2]分析：温病学教研室邪郁卫表肺气失宣[3]治疗：辛散凉泄为主宣肺止咳为主银翘散桑菊饮“在卫汗之可也”华岫云：“辛凉开肺便是汗剂，非如伤寒之用麻桂辛温也。”温病学教研室（1）若风热犯肺，以卫气受郁，开合失司为主，证见发热，微恶风寒，头痛，口微渴等，用银翘散。（2）若风热病邪侵袭肺卫，以肺气失宣为主，证见咳嗽为主，选桑菊饮。温病学教研室银翘散方解风热病邪卫受邪郁辛散：薄荷、淡豆豉、荆芥穗凉泄：银花、连翘、竹叶肺失宣降——宣肺止咳：桔梗、牛蒡子、甘草风热伤津——清热生津：鲜芦根透风于热外，邪从表解温病学教研室桑菊饮方解风热病邪肺卫受邪郁肺气失宣—宣肺止咳：桔梗、杏仁、甘草风热伤津—生津止渴：芦根辛散：薄荷凉泄：桑叶、菊花、连翘温病学教研室[4]注意事项：银翘散与桑菊饮的区别：1）透表力量不等：银翘散——解表散邪之力较强，“辛凉平剂”；桑菊饮——以轻清凉泄为主，“辛凉轻剂”。2）适应证有所侧重：银翘散——风热犯肺，以卫气受郁为主；桑菊饮——风热犯肺，以肺气失宣为主。偏于表热较重温病学教研室2、邪热壅肺[证候]身热，汗出，咳喘，胸闷胸痛，烦渴，舌红，苔黄，脉数。[分析及要点]身热、烦渴、苔黄咳喘、胸闷胸痛[病机]邪入气分，肺热壅盛，肺气闭郁[治疗及方药]宣肺泄热麻杏石甘汤(《伤寒论》)气分里热炽盛肺气闭郁温病学教研室麻杏石甘汤方解邪热壅肺邪入气分—气热炽盛清泄气热：生石膏邪热壅肺—肺气壅阻宣肺平喘：麻黄、杏仁、甘草温病学教研室[注意事项]注意麻黄和石膏剂量：1）一般石膏为麻黄的5—10倍，麻黄剂量在10克以下。2）根据具体病情，可适当变化：A、若身热汗出而喘，石膏与麻黄比例可加大，控制麻黄用量，并适当伍以养胃之品；B、若身无汗大热而喘，麻黄与石膏剂量可适当加大。温病学教研室3、痰热结胸[证候]身热面赤，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，便秘，苔黄滑，脉洪滑。[分析及辨证要点]身热，渴饮，苔黄，脉洪——气分热盛胸脘痞闷，按之疼痛，苔滑——痰热内结胸脘[病机]胸膈痰热互结[治疗及方药]清热化痰开结，小陷胸加枳实汤（《温病条辨》）温病学教研室小陷胸加枳实汤方解痰热结胸痰热互结痰热开结—枳实、瓜蒌化痰—半夏、瓜蒌辛开清热—黄连苦降分解痰热温病学教研室注意本证的鉴别：A.身热面赤，渴欲凉饮，易与阳明经证混淆。鉴别点：无黄燥苔B.大便秘结，胸下疼痛，易与阳明腑实证混淆。鉴别点：无腹部症状、无神昏谵语C.部位在胸膈，要与热郁胸膈鉴别。热郁胸膈发热不甚，心烦懊恼，无胸痛D.部位在胸膈，要与热灼胸膈鉴别。热灼胸膈发热较甚，胸膈灼热如焚。曹炳章：“扼要处全在胸痛、得汤则吐数句。”温病学教研室4、肺热腑实[证候]潮热便秘，痰涎壅盛，喘促不宁，苔黄腻或黄滑，脉滑，脉右寸实大。[辨证要点]痰热阻肺，肺失肃降：痰喘阳明腑实热结：[病机]肺经痰热壅阻，肠腑热结不通。温病学教研室[治法及方药]宣肺化痰，泄热攻下宣白承气汤(《温病条辨》)如吴鞠通所说：“其因肺气不降，而里证又实者，必喘促寸实，则以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也。”=蒌杏石甘汤+大黄温病学教研室[注意事项]（1）与痰热结胸证的区别：主要在于病位不同：本证在肺和大肠，而后证在胸。（2）与邪热壅肺证的区别：相同点均为肺气分病变。不同点：后证以肺热为主，故麻杏石甘汤重在清泄肺热；而本证侧重于肺之痰热，在于化痰清热，并伴有肠腑热结，需攻下腑实。温病学教研室宣白承气汤方解痰热阻肺腑有热结痰——宣肺化痰：杏仁粉、瓜蒌皮热——里热—腑实——攻下：生大黄泄热（两清肺胃）：生石膏温病学教研室5、肺热发疹[证候]身热，咳嗽，胸闷，肌肤发疹，疹点红润，苔薄白，舌质红，脉数。[辨证要点]肺热证候：肺热波及营血：[病机]肺经气分邪热，波及营分，窜扰血络温病学教研室[治疗及方药]宣肺泄热，凉营透疹银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参方[注意事项]应注意防风、升麻、柴胡、麻黄、三春柳等解表之剂慎用。温病学教研室6、肺热移肠[证候]身热，咳嗽，下利，大便稀溏臭秽，色黄如糜，肛门灼热，舌苔黄，脉数。[辨证要点]肺胃邪热下迫肠道肺热[病机]肺胃邪热下迫大肠之肠热下利。[治法及方药]苦寒坚阴，清热止利葛根黄芩黄连汤（《伤寒论》）温病学教研室邵步青说该方：清上则喘定，清下则下利止。葛根芩连汤：肺热咳嗽—葛、芩、甘草—清肺止咳—清上咳止肠热下利—黄芩、黄连—清肠止利——清下利止肺热移肠证，无腹部硬满疼痛，故与热结肠腑之热结旁流不同。肺热移肠下利，为邪有出路，不可收涩止利温病学教研室7、阳明热盛[证候]壮热汗多，面赤心烦，渴喜凉饮，苔黄而燥，脉洪大有力。[辨证要点]胃经气分热炽：胃阴耗伤：[病机]胃经热盛，津液耗伤。温病学教研室[治法及方药]辛寒清气，甘寒救阴白虎汤“白虎本为达热出表”“非虎啸风生，金飚退热，而又能保津者不可”“白虎剽悍，邪重非其力不举，用之得当，原有立竿见影之妙，若用之不当，祸不旋踵…”张锡纯：石膏为阴中阳药（寒泄中寓辛透）温病学教研室吴鞠通关于白虎汤的四条禁忌：即：1）脉浮弦而细者，不可与也。2）脉沉者，不可与也。3）不渴者，不可与也。4）汗不出者，不可与也。实际运用中，应把握两点：1）表邪未解者，一般慎用；2）里热未盛，病非阳明实热者禁用。温病学教研室8、阳明热结[证候]日哺潮热，时有谵语，大便秘结，或便下稀水，腹满硬痛，舌苔黄燥或焦黄、灰黄而燥，脉沉实。[辨证要点]肠道热结，传导失职[病机]肠腑热结。[治疗及方药]软坚攻下泄热调胃承气汤温病学教研室注意本证“热结旁流”与肠热下利区别：1）病机不同：本证为燥屎内结，而肠热下利为热移大肠；2）伴随症状不同：热结旁流者，伴腹胀硬痛，纯利稀水；肠热下利不伴腹胀满硬痛，仅下黄色稀便而非稀水；3）治法不同：本证为攻下腑实，肠热下利为苦寒清热止利。温病学教研室关于调胃承气汤该治法不以攻逐燥粪为目的，而重在泻下热结，故无须枳、朴行气宽满。邵登瀛《四时病机》：“调胃承气汤以甘草缓大黄、芒硝留中泄热，泄尽胃中无形结热，而阴气亦得上乘，…去枳实者，热邪结胃劫津，恐辛燥重劫胃津也。徐洄溪称：芒硝善解结热之邪，大承气用之解已结之热邪，此方（调胃承气）用之，以解将结之热邪，其能调胃则全赖甘草也。”温病学教研室9、热陷心包[证候]身热，神昏谵语，甚或昏愦不语，言謇，肢厥，舌质红绛。[辨证要点]热闭机窍，神志异常：营热蒸腾：[病机]热陷心营，包络机窍阻闭。[治疗及方药]清心开窍清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹、紫雪丹辨证着眼点：昏谵、舌绛、舌蹇温病学教研室清宫汤玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角、连心麦冬方中犀角、玄参清心解毒养阴为君；连翘、竹叶卷心以清心热为臣；莲子心、连心麦冬补养心肾之阴，共为佐使药。“三宝”的区别：1）寒凉程度不同：安宫牛黄丸性最凉，紫雪次之，至宝又次。2）开窍之力不等：安宫牛黄丸、至宝丹开窍苏神之力较强，紫雪丹开窍之力弱；3）适应证有所侧重：热闭心包而热邪极盛—安宫牛黄丸—长于清热兼解毒；热闭心包兼热盛动风者—紫雪丹—兼息风；痰闭甚秽浊重而热邪不甚者—至宝丹—长于辟秽。温病学教研室10、内闭外脱内闭外脱：指邪热内闭心包，兼气阴外脱或阳气外脱。[证候]身热，神志昏愦不语，倦卧，或兼汗多气短，脉细无力；或兼面色苍白，汗出淋漓，四肢厥冷，脉微细欲绝。[辨证要点]热闭心包证：气阴两脱证：阳气败脱证：温病学教研室[病机]热闭心包兼气阴两脱或阳气暴脱证。[治疗及方药]1）热闭心包与气阴欲脱并见宜清心开窍，益气敛阴，用生脉散送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。2）热闭心包与阳气暴脱并见宜清心开窍，回阳救逆，用参附汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。3）由热闭心包而导致单纯阳气暴脱参附汤回阳救逆为急务。温病学教研室内闭与外脱鉴别表病机发生先后神志体温舌象治则内闭热闭包络，机窍阻闭内闭出现在先昏谵，热逼则神乱胸腹灼热，四肢厥冷，为热闭于内，阳气不布所致绛开窍外脱阴阳失于维系，阴阳离决由内闭导致外脱沉昏不语，