糖尿病的全科医学处理

糖尿病的全科医学处理复旦大学附属中山医院全科医学科江孙芳副主任医师糖尿病的定义糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及(或)其生物效应降低(胰岛素抵抗)引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢疾病。慢性高血糖将导致人体多组织、尤其是眼、肾、神经和心血管的长期损害、功能不全和衰竭，导致残废和早亡。糖尿病的临床表现典型表现：“三多一少”，多饮、多食、多尿和体重减轻。非典型表现：反复感染(呼吸道、泌尿道、阴道等部位)、皮肤破溃不易愈合、疲乏，皮肤搔痒等。并发症为主要表现：眼底出血、蛋白尿、中风、心绞痛、心肌梗死、糖尿病酮症或非酮症高渗综合征。无临床表现：至少约有一半患者没有任何症状，而仅在健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。糖尿病的诊断糖尿病糖尿病症状+任意时间血糖水平≥11.1mmol/L或空腹血糖(FPG)水平≥7.0mmol/L或OGTT试验中，2小时血糖(2hPG)水平≥l1.1mmol/L空腹血糖损害(IFG)FPG≥6.1mmol/L但7.0mmol/L且OGTT2hPG7.8mmol/L糖耐量异常(IGT)FPG7.0mmol/L且OGTT2hPG≥7.8mmol/L但11.1mmol/L糖尿病的分类与分型(1)1.1型糖尿病胰岛β细胞破坏、通常导致胰岛素绝对缺乏自身免疫性：急性、迟发型特发性2.2型糖尿病胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗糖尿病的分类与分型(2)3.其他特殊类型胰岛β细胞功能基因异常胰岛素作用基因异常胰腺外分泌疾病内分泌疾病4.妊娠糖尿病2型糖尿病患病率急剧增加，2025年全球3亿患者，印度、中国和美国是糖尿病大国90%是2型糖尿病发病年轻化，儿童2型糖尿病大量糖调节受损(IGR)人群超过50%患者血糖控制不满意50-75%的患者死于冠心病与生活方式和环境变化有关医疗保健系统巨大的经济负担迫切需要新的策略针对疾病管理及预防2型糖尿病的发展2型糖尿病IGT糖代谢受损正常血糖代谢胰岛素敏感性胰岛素分泌大血管疾病30%50-100%50%50%70-150%40%70%150%10%100%100%Adaptedfrom:Groop.Etiologyofnon-insulin-dependentdiabetesmellitus.HormoneRes.1997;22:131-156胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素糖调节受损4—7年“诊断糖尿病”ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000显性糖尿病糖尿病的自然病程微血管糖尿病的三级预防(1)一级预防——预防糖尿病的发生在一般人群中宣传糖尿病的防治知识在重点人群中开展糖尿病筛查健康的生活方式:避免高脂肪饮食，多吃蔬菜和富含维生素食品防治超重和肥胖，保持理想体重增加体育锻炼和进行适当体力劳动，戒除烟酒等不良嗜好1型糖尿病的病因及发病机制尚未完全清楚,迄今尚无公认的预防1型糖尿病的有效措施。普查妊娠期糖尿病可以预防巨大胎儿的产生，减少妊娠并发症的危险性。筛查时间一般在妊娠的第24～28周进行。糖尿病重点人群年龄≥45岁，BMI≥24；1.有糖尿病家族史；2.有高血压(成人血压≥140/90mmHg)和/或心脑血管病变者；3.HDL-C≤0.9mmol/l，和(或)甘油三酯≥2.82mmol/l；4.以往有IFG或IGT；5.年龄≥30岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史，曾有分娩巨大婴儿，有不能解释的滞产者，有多囊卵巢综合症的妇女；6.常年不参加体力活动者；7.使用一些特殊药物者，如糖皮质激素，利尿剂等。糖尿病的三级预防(2)二级预防——预防糖尿病并发症尽早和尽可能地控制好患者的血糖，纠正血压、血脂紊乱、肥胖和吸烟等危险因素糖尿病并发症筛查项目1.眼：视力、扩瞳查眼底2.心脏：标准12导联心电图、卧位和立位血3.肾脏：尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮4.神经系统：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝触觉5.足：足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现、皮肤色泽、有否破溃、溃疡、真菌感染、胼胝、毳毛脱落等。询问有关症状1.血液生化检查：血脂（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）、尿酸、电解质糖尿病的三级预防(3)三级预防——减少糖尿病的致残率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量对糖尿病患者进行综合治疗、强化治疗，尽量使糖尿病控制达标糖尿病的治疗目标(1)纠正患者的不良生活方式，控制代谢紊乱，防止急性并发症的发生，降低慢性并发症的风险；确保儿童青少年正常发育，确保育龄妇女正常生育和围产期母子安全；保持患者良好的心态和体重；提高患者的生活质量。糖尿病治疗目标(2)理想控制一般控制控制不良血糖(mmol/L)FPG4.4~6.16.1~7.07.02hPG4.4~8.08.0~10.010.0HbA1C(%)6.56.52~7.57.5总胆固醇(mmol/L)4.54.5~6.06.0低密度脂蛋白(mmol/Ll)2.62.5~3.3≥3.3高密度脂蛋白(mmol/L)1.11.1~0.90.9甘油三酯(mmol/L)1.51.6~2.2≥2.2BMI(kg/m2)男2525~27≥27女2424~26≥26血压(mmHg)130/80130/80~140/90140/90糖尿病的治疗1.糖尿病教育2.饮食治疗3.运动治疗4.血糖监测5.药物糖尿病治疗(1)－糖尿病教育什么是糖尿病？糖尿病的并发症及其危害。糖尿病的治疗措施。糖尿病的药物作用。血糖和尿糖的自我监测意义和方法。如何应付低血糖。危重情况的警告信号。相关的生活指导。树立正确的态度和信心。糖尿病治疗(2)－饮食治疗(1)治疗的目标：1.通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，达到理想的代谢控制，包括血糖、血脂和血压；2.满足一般和特殊生理状态需要(儿童和青少年正常生长发育，妊娠和哺乳妇女代谢增加)，维持理想体重；3.有效防止各种糖尿病急、慢性并发症的发生；4.改善整体的健康状况。糖尿病治疗(2)－饮食治疗(2)1.总热量的55%-65%应来自碳水化合物，主要为复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维的碳水化合物，鼓励患者增加蔬菜和全麦食品；2.总热量的20%-30%来自脂肪和油，其中1/3以上来自不饱和脂肪酸；3.蛋白质不应超过需要量，不多于总热量的15%，有微量蛋白尿者，蛋白摄入量低于0.8~1.0g/kg，显性蛋白尿者，蛋白摄入量低于0.8g/kg；4.口服降糖药物或使用胰岛素的患者应平均分配每天的进食量；5.限制饮酒，特别是肥胖、高血压和高甘油三酯血症的患者；6.食盐量应限制在每天6克以下，尤其是高血压患者；7.妊娠患者应注意叶酸和钙的补充。糖尿病治疗(2)－饮食治疗(3)1.根据年龄、身高、体重、活动强度、药物治疗情况和生理状况等制定合理的总热量。2.计算理想体重：理想体重(Kg)=身高(cm)-105。3.计算每日所需总热量：成人休息时每日每公斤理想体重所需的热量为15-20kcal，轻体力劳动者需要25-30kcal，重体力劳动者需要35kcal。4.根据碳水化合物、蛋白质和脂肪所占总能量的比例，计算出各营养成分的量，最后折算成食物的量。糖尿病治疗(3)－运动治疗(1)适量、经常性和个体化，避免运动可能引起的危险。运动前需要评估的患者有：年龄大于35岁，2型糖尿病10年以上，1型糖尿病15年以上，有增殖性视网膜病变或糖尿病肾病，伴有其他心血管危险因素，有外周血管病变以及有自主神经病变者。糖尿病治疗(3)－运动治疗(2)运动方案的设计运动类型和方式：有快走、慢跑、骑自行车、、游泳、打羽毛球、跳舞、打太极拳等。运动强度：由轻到重运动持续时间：由短到长运动频率：由少到多运动注意事项：避免低血糖防止外伤做好预备和收尾2007年ADA体力活动建议每周至少进行中等强度有氧活动(50%～70%最大心率)及/或每周至少90min有氧健身运动(70%最大心率)以改善血糖控制，有助于保持理想体重和减少心血管疾病危险体力活动3天/周，不宜连续两天不活动对无禁忌证的T2DM患者鼓励每周进行3次耐力运动，目标是所有大肌肉进行3套8～10次重复动作体力活动：指由骨骼肌收缩引起的身体移动，运动能量消耗需要超过休息时的能量消耗,运动是体力活动的一种有计划、有结构和重复的身体移动。有氧运动：指某些大肌肉群至少在10min内有节律地重复连续运动，例如走路、骑自行车、慢跑、游泳等运动耐力运动指用肌肉强力移动重物或进行重力对抗的一种耐力负荷运动，如举重运动频度:建议大多数人一周有几天累积中等强度运动≥30min就非常理想了糖尿病治疗(4)－自我监测血糖和尿糖血糖监测时间：餐前、餐后2h、睡前；必要时夜间和凌晨频率：血糖控制良好者，1~2次/周；血糖控制不良者，隔日或每日多次；特殊情况：血糖16.7mmol/l，需测尿酮。胰岛素治疗的患者和妊娠期的患者必须自测血糖。HbA1c的监测尿糖监测糖尿病治疗(5)－药物治疗口服降糖药物治疗原则强调基础治疗初发患者基础治疗4周后仍为达标者予药物治疗肥胖者与非肥胖者治疗方案有所不同选用作用机理不同的药物联合治疗口服降糖药物(1)－磺酰脲(SU)类作用强度：格列苯脲格列齐特甲磺丁脲格列砒嗪格列喹酮作用时间：长效：格列苯脲，格列砒嗪控释片，格列美脲中效：格列齐特，格列喹酮短效：甲磺丁脲，格列砒嗪口服降糖药物(1)－磺酰脲(SU)类药物的选择药物角度：作用强度，作用时间，代谢与排泄途径，不良反应等。患者角度：年龄，文化背景，监测手段，活动强度等。医生角度：对患者的了解程度，对药物的熟悉程度。口服降糖药物(2)－双胍(BG)类作用机理促进外周组织对葡萄糖的利用，减少肝脏葡萄糖的输出，有改善胰岛素抵抗的作用。适应症和禁忌症不良反应口服降糖药物(3)－α-糖苷酶抑制剂(α-DGI)作用机理抑制小肠上部α-糖苷酶的活力，抑制和延迟小肠对碳水化合物的消化吸收，从而能降低餐后髙血糖。适应症和禁忌症不良反应口服降糖药物(4)－非SU类胰岛素促分泌剂瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈是甲基甲胺苯甲酸家族的衍生物。其结构、与β细胞上的结合部位不同与SU。促进胰岛素在第一时相的分泌，口服后30分钟即出现促胰岛素分泌反应。进餐是服用，一餐一剂。瑞格列奈1~4mg/每次；那格列奈60~120mg/每次。口服降糖药物(5)－胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类，TZD)改善胰岛素抵抗保护β细胞功能胰岛素治疗(1)胰岛素治疗指征1型糖尿病患者。2型糖尿病患者经饮食、运动和口服抗糖尿病药物治疗，血糖仍未达理想指标者。难以分型的消瘦糖尿病患者。妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠。部分糖尿病特殊类型。糖尿病酮症糖尿病合并感染、手术、急性心肌梗塞、中风等应激状态和严重糖尿病血管并发症以及活动性肝病等。SSSSB链A链结合肽人胰岛素分子胰岛素的生理分泌基础胰岛素——占全部胰岛素分泌的40%~50%，主要生理作用是调节肝脏葡萄糖输出速度以达到大脑和其他器官对葡萄糖需要间的平衡；餐时胰岛素分泌——抑制肝脏葡萄糖的输出，促进进餐是吸收的葡萄糖的利用和储存。内源性胰岛素生理作用的时间曲线BLSHSBolusBasalBolusBolusBasalBasal糖尿病是冠心病的等危症！体重－腹型肥胖，↓5%-10%，BMI24kg/m2血压130/80mmHg血脂：有心血管病，LDL-C2.07mmol/L，或↓30%~40%基线水平。无心血管病，LDL-C2.59mmol/L。TG1.7mmol/L；HDL-C≥1.04mmol/L吸烟代谢综合征特殊情况的处理(1)—妊娠糖尿病的诊断(1)24-28周进行50克葡萄糖筛查，1小时血糖＞7.8mol/L者须进行100克葡萄糖耐量试验，4次血糖测定中的任何2个或