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岳阳职业技术学院护理学院外科护理学腹部疾病患者的护理外科护理教研室岳阳职业技术学院护理学院第四节胃十二指肠溃疡患者的护理掌握胃十二指肠溃疡常见并发症的临床特点及护理。掌握胃十二指肠溃疡术后并发症的护理。熟悉胃十二指肠溃疡的治疗原则。了解胃十二指肠溃疡并发症的病因病理。学习目标一、概述胃的解剖胃壁的解剖结构胃的容积：空腹50ml,承受1000ml胃的分泌：胃的生理功能基础分泌：无食物刺激的分泌餐后分泌：乙酰胆碱、胃泌素，组胺头相胃相肠相胃的运动紧张性收缩：经常处于部分紧张状态蠕动：5分钟开始，胃底至幽门胃的运动受迷走神经和交感神经调节胃的生理功能【概述】胃十二指肠溃疡是男性青壮年常见病，好发于胃窦部和十二指肠球部的粘膜。重者可深达粘膜下及肌层，多为单个，常反复发作。如侵及血管引起大出血，侵及全层导致急性穿孔，胃溃疡有恶变倾向，较大瘢痕愈后可致瘢痕性幽门梗阻，均需外科手术治疗。病因概念：胃十二指肠溃疡是指胃、十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损。病因:胃酸和胃蛋白酶的消化胃粘膜屏障破坏幽门螺杆菌（HP）精神、遗传因素疼痛：慢性、节律性、周期性上腹痛。临床特点疾病名称十二指肠溃疡胃溃疡周期性和节律性明显不明显疼痛时间餐后3~4h餐后0.5~1h疼痛持续时间饭后2~3h始，至下次进餐时为止1~2h疼痛性质钝痛、灼痛、锥痛（饥饿痛、夜间痛）烧灼痛疼痛部位脐部偏右上方或略偏左剑突与脐间的正中线一般规律疼痛→进食→缓解进食→疼痛→缓解服抗酸药能止痛疗效不明显绝对适应证胃大部切除术（适应症）溃疡病急性穿孔，形成弥漫性腹膜炎溃疡病急性大出血，或反复呕血，有生命危险并发幽门梗阻，严重影响进食及营养者溃疡病有恶变的可疑者严格内科治疗而症状不减轻，溃疡不愈合手术方式胃大部切除术：毕Ⅰ式毕Ⅱ式迷走神经切断术：迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术外科治疗外科治疗胃大部切除术：胃的远侧2/3~3/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和十二指肠球部。毕Ⅰ式：胃大部切除后将残胃与十二指肠吻合。优点：胃肠道功能紊乱引起的并发症较少。缺点：易复发。适用于治疗胃溃疡。十二指肠远侧残与残胃间断缝合实现吻合胃大部切除手术方法BillrothⅠ式毕Ⅱ式：胃大部切除后将残胃和近端空肠吻合，而将十二指肠残端缝合。优点：复发率低。缺点：胃肠道功能紊乱引起的并发症多见。适用于治疗十二指肠溃疡。外科治疗胃大部切除手术方法BillrothⅡ氏阻断了迷走神经对壁细胞的刺激消除了神经性胃酸分泌降低了壁细胞对胃泌素的敏感性，减少了体液性胃酸分泌胃迷走神经切断术理论基础迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术超选择性胃迷走神经切断术保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术胃迷走神经切断术手术方法术前评估健康史：一般资料、家族史、既往史，饮食生活习惯身体状况：局部症状、全身表现心理和社会支持状况护理评估二、身体状况和治疗效果多发生于冬春两季，男性多见，可发生于任何年龄，以30~50岁多见。十二指肠溃疡比胃溃疡更易穿孔。病因和病理溃疡→穿孔→化学性腹膜炎→细菌性腹膜炎胃、十二指肠溃疡急性穿孔临床表现症状突发上腹刀割样剧痛→全腹右下腹疼痛剧烈腹痛→腹痛↓→腹痛↑恶心、呕吐休克征象胃、十二指肠溃疡急性穿孔临床表现体征急性病容腹膜刺激征（板状腹）感染征象诊断检查X线检查：膈下游离气体腹腔穿刺：抽出黄色混浊液体胃、十二指肠溃疡急性穿孔处理原则非手术治疗：禁食、胃肠减压，半坐卧位。输液，纠正水电解质、酸碱平衡失调。应用抗生素抗感染。给予抑酸剂。手术治疗单纯穿孔修补术胃大部切除术胃、十二指肠溃疡急性穿孔溃疡大出血是溃疡病死亡的最常见原因病因病理十二指肠溃疡合并出血者比胃溃疡多见。溃疡侵蚀基底血管致破裂。十二指肠溃疡大出血好发于球部后壁。胃溃疡大出血好发于胃小弯。胃、十二指肠溃疡急性大出血临床表现呕血、柏油样血便（主要症状）出血量800ml时有休克表现出血量的评估：大便隐血试验阳性提示每日出血量5ml；出现黑便说明出血量50ml以上；胃内积血量达250～300ml时可引起呕血；出血量400ml时多有休克前期症状；出血量800ml时则有明显的休克表现。胃、十二指肠溃疡大出血先内科，有下列情况应考虑手术治疗：胃、十二指肠溃疡大出血（治疗）急性大出血，伴有休克6-8小时内输血600-1000ml情况不好转近期发生过类似的大出血内科治疗期间发生大出血年龄在60岁以上有动脉硬化者大出血合并穿孔或幽门梗阻处理原则非手术治疗一般处理：卧床休息，保暖，吸氧，禁食。补充血容量、抗休克；局部用药止血；全身用药止血；内镜下止血：电凝、激光、药物；介入治疗：导管灌注药物及栓塞治疗。胃、十二指肠溃疡大出血手术治疗手术方法：胃大部切除术、贯穿缝扎术、迷走神经切断+胃窦切除或幽门成形术胃、十二指肠溃疡大出血病因病理幽门梗阻幽门梗阻原因→痉挛、炎症水肿、瘢痕粘连瘢痕性幽门梗阻是由溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致，多见于十二指肠溃疡。暂时性永久性临床表现腹痛与反复呕吐（主要表现）病人多有营养不良、消瘦、脱水、电解质紊乱腹部体征：中上腹呈半球形膨隆，胃型和蠕动波，手拍上腹可闻振水声。幽门梗阻处理原则禁食、胃肠减压，温生理盐水洗胃。纠正贫血与低蛋白血症。维持水、电解质平衡。手术：胃大部切除术胃空肠吻合+迷走N切断术瘢痕性幽门梗阻辅助检查X线钡餐胃镜胃酸测定HP检查粪便隐血试验恐惧/焦虑：与对疾病缺乏了解，担忧预后有关。营养失调：低于机体需要量与摄入不足及消耗增加有关。有体液不足的危险：与急性穿孔后禁食、腹膜大量渗出、幽门梗阻病人呕吐导致水和电解质丢失有关。疼痛：与胃、十二指肠粘膜受侵蚀，穿孔后胃肠内容物对腹膜的刺激及手术切口有关。知识缺乏：缺乏与手术、康复及综合治疗相关的知识。潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征和低血糖综合征等。护理诊断/问题护理措施术前护理：心理护理饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食。营养支持：纠正水电解质失衡，注意补充全血或血浆。护理措施溃疡急性穿孔病人的护理半卧位或平卧位；禁食、胃肠减压；监测生命体征、腹痛、腹膜刺激征及肠鸣音等变化。补液，维持水、电解质平衡。应用抗生素抗感染。做好术前常规准备。护理措施溃疡大出血病人的护理卧床休息，取平卧位。禁食、水。及时输血输液，应用止血药物。监测生命体征变化及血循环情况。严密观察呕血、便血情况，记录出血量。做好术前准备护理措施幽门梗阻病人的护理禁食；补液，纠正水、电解质及酸碱失衡；术前2～3天每晚用温生理盐水洗胃；做好术前准备护理措施术后护理体位：半卧位；禁食、胃肠减压；补液，维持水、电解质平衡；饮食：少量多餐（5～6次/天），循序渐进；忌生、冷、硬、油炸、浓茶、酒精等刺激性食品；少进食牛奶、豆类等产气食物；避免暴饮暴食，给予温热软食。病情观察鼓励病人早期活动术后并发症的观察与护理术后胃出血术后24h内，胃管内少量暗红色、咖啡色液体术后24h，胃管引流大量鲜血异常：输血止血，控制不住时急诊手术正常观察：胃管情况病人全身情况结合判断原因：A、术中止血不彻底、结扎着滑结（24小时）B、4-6、吻合口粘膜脱落、坏死；C、10-20、吻合口缝线感染、粘膜下脓肿腐蚀血管出血处理：镇静、止血药、抗酸药、输血补液。保守无效，出血每小时500ml再次手术止血。术后并发症的观察与护理十二指肠残端破裂仅见于毕Ⅱ式是毕罗Ⅱ式胃切除术后最严重的并发症术后24--48小时，右上腹突然疼痛，并伴有腹膜刺激征。处理：急诊手术引流，补液输血、肠外营养支持、抗感染，保护引流处周围皮肤。胃肠吻合口破裂或瘘原因：吻合口张力大、缝合不良、水肿、营养不良等。表现：多见于术后5～7天，明显腹膜炎征，后期可能形成腹腔脓肿。处理：立即手术修补、引流，支持，促吻合愈合。若形成瘘管，经久不愈，须再次手术。术后并发症的观察与护理术后并发症的观察与护理术后梗阻吻合口梗阻上腹饱胀，呕吐食物，不含胆汁。手术治疗术后并发症的观察与护理术后梗阻吻合口梗阻原因：吻合口缝闭、过小或水肿。上腹饱胀，呕吐食物，不含胆汁。手术治疗术后并发症的观察与护理术后梗阻输入襻梗阻:急性完全性输入襻梗阻原因：粘连、扭转、锐角（分完全、不完全）紧急手术治疗腹部突发性剧痛，频繁呕吐，呕吐量少，多不含胆汁。术后并发症的观察与护理术后梗阻输入襻梗阻:慢性不完全性输入襻梗阻上腹胀痛或绞痛，大量喷射呕吐胆汁，几乎不含食物。手术治疗术后并发症的观察与护理倾倒综合征早期倾倒综合征：餐后10~30分钟内，出现剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、面色苍白等表现，伴有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。晚期倾倒综合征（低血糖综合征）：进食后2~4小时，表现为心慌、无力、眩晕、出汗、脉细弱甚至晕厥，也可导致虚脱。调整饮食：少量多餐，避免过甜、过咸、过浓流质，宜进低碳水化合物、高蛋白饮食。餐时限制饮水。餐后平卧10~20分钟。多数病人半年到1年内自愈。原因：吻合口过大，早期进高渗食物过多，5-羟色胺、缓激肽等释放过多，肠蠕动增加。后期因肠吸收快，血糖增高，胰岛素分泌过多致低血糖。迷走Ｎ切除术后并发症（1）吞咽困难原因：迷走Ｎ切除后食道运动失调或食道炎表现：早期进固体食物时胸骨后疼痛，影响下咽，Ｘ线见食道下端狭窄，贲门痉挛。处理：无需特殊处理，多在４个月内自行缓解。（2）胃潴留原因：胃张力减退，蠕动消失所致。表现：术后拔胃管后上腹饱胀不适，呕胆汁及食物，Ｘ线钡餐见胃扩张，胃潴留，排空障碍处理：禁食，胃肠减压（3）胃小弯坏死原因：损伤血管，导致血运障碍表现：胃穿孔腹膜炎处理：立即手术原因：迷走切断后，肠道功能紊乱、胃酸、胆胰液分泌障碍或胃潴留细菌繁殖。表现：腹泻、脂泻处理：助消化药、止泻剂，数月后可自缓。（4）腹泻1.女性，47岁，突发左上腹部刀割样剧痛5小时，伴恶心、呕吐来院急诊。体检：体温36．1℃，血压85／55mmHg，脉搏116次／分钟。病人呈急性面容，表情痛苦、卷曲位、不愿移动。腹式呼吸减弱，全腹有明显的压痛和反跳痛，以上腹部最为明显，腹肌紧张呈“木板样”强直，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。既往有胃溃疡病史。(1)首先考虑的疾病是()A.急性胆囊炎穿孔B.胃溃疡急性穿孔C.坏疽性阑尾炎D.绞窄性肠梗阻E.急性胰腺炎(2)为明确诊断，首选的检查是()A.胃镜检查B.腹部X线检查C.胃酸测定D.B型超声波E.急性胰腺炎(3)该病的诱发因素中，下列无关的是()A.服用降压药B.刺激性食物C.过度劳累D.情绪波动E.服用激素类药物(4)该病人的护理措施中，不正确的是()A.半卧位B.禁饮食C.持续胃肠减压D.静脉输液E.应用抗菌药(5)该病人非手术治疗时的护理，不正确的是：A.定时测量血压、脉搏B.准确记录出入液量C.有效的胃肠减压D.禁食，静脉输液E.可予少量饮水2．男性，65岁，胃溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。今晨在气管内麻醉下行毕Ⅱ式胃大部切除术，术毕返回病房。术后留置胃管、腹腔引流管。现麻醉未醒。(1)目前该病人最重要的护理问题是()A.疼痛B.潜在并发症：窒息C.潜在并发症：出血D.潜在并发症：感染E.焦虑(2)应给病人安置何种体位()A.低半卧位B.平卧位，头侧向一测D.头低脚高位E.头高脚低位(3)术后第l天，以下观察内容中最主要是观察有无()A.胃排空延迟B.吻合口瘘C.倾倒综合征D.肛门排气E.术后出血(4)术后第l天，胃管引流出鲜红色血性液400ml，正确的处理是()A.继续观察B.停止胃肠减压C.应用止血药、输血D.加快输液速度E.马上送手术室止(5)拔除胃管后第3日，病人问护士吃些什么？回答是()A.面条B.蛋汤、菜