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第十九章镇痛药是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，伴有不愉快情绪或心血管和呼吸方面的变化疼痛分类疼痛发生的部位不同，分躯体痛、内脏痛、神经性痛，分急性痛（锐痛）和慢性痛（钝痛）谷氨酸（快递质）和P物质（慢递质）原因第一节概述定义：主要作用于中枢神经系统、选择性地消除或缓解痛觉的药物，在镇痛时，意识清醒，其他感觉不受影响镇痛药阿片受体及配体抗痛系统：脑啡肽神经元脑啡肽阿片受体第三节阿片受体的激动药一、阿片生物碱类1.体内过程①仅有少量通过血脑屏障，但已足以发挥中枢性药理作用②具生物利用度低，故常用注射给药吗啡第三节阿片受体的激动药一、阿片生物碱类2.化学结构①保留四个双键的氢化菲核(环A、B、C、D)；②与菲核环B相稠合的N-甲基哌啶环；③连接环A与环C的氧桥；④环A上的酚羟基与环C上的醇羟基。吗啡A酚羟基氢原子被甲基取代，则镇痛作用减弱(如可待因)；A与C的羟基的氢被甲基代替成蒂巴因－埃托啡；叔胺氮被烯丙基取代，为吗啡的拮抗药；氧桥破坏形成阿扑吗啡失去镇痛，加强催吐；海洛因3，6位羟基改变，易通过血脑屏障第三节激动阿片受体的镇痛药一、阿片生物碱类3.药理作用吗啡①镇痛各种疼痛持续性慢性钝痛的效力大组织炎症，癌症痛大于神经痛机制激动特定CNS部位阿片受体第三节激动阿片受体的镇痛药一、阿片生物碱类3.药理作用吗啡②镇静消除由疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应随着疼痛的缓解以及对情绪的影响，可出现欣快症机制中脑边缘叶的中脑腹侧背盖区－伏隔核多巴胺能神经元与阿片受体的作用第三节激动阿片受体的镇痛药一、阿片生物碱类3.药理作用吗啡③抑制呼吸治疗量吗啡即可抑制呼吸降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性抑制桥脑内呼吸调整中枢第三节激动阿片受体的镇痛药一、阿片生物碱类3.药理作用吗啡④镇咳抑制咳嗽中枢⑤其他中枢系统兴奋瞳孔括约肌，缩瞳兴奋催吐化学感受器引起恶心、呕吐抑制下丘脑的递质改变体温调定点，体温下降第三节激动阿片受体的镇痛药一、阿片生物碱类3.药理作用吗啡⑥兴奋胃肠平滑肌止泻致便秘兴奋胆道奥狄括约肌胆绞痛兴奋膀胱括约肌尿潴留兴奋支气管平滑肌哮喘降低子宫张力延长分娩第三节激动阿片受体的镇痛药一、阿片生物碱类3.药理作用吗啡⑦心血管系统中枢交感张力降低，外周小动脉扩张引起体位性低血压抑制呼吸，使体内CO2蓄积，故致脑血管扩张而颅内压增高。对缺血性损伤的保护作用，与δ1受体有关的KATP激活⑧抑制免疫系统第三节激动阿片受体的镇痛药一、阿片生物碱类4.作用机制吗啡阿片受体（配体)：μ『mu』(内吗啡肽)、δ『delta』(亮氨酸脑啡肽)、κ『kappa』(强啡肽)、σ『sigma』型激动时效应μδκσ镇痛脊髓以上水平脊髓水平脊髓水平-呼吸抑制+++++-瞳孔缩小缩小-散大胃肠活动减少减少--平滑肌痉挛++++--行为、精神活动欣快++欣快++烦躁不安++烦躁不安++镇静++镇静++镇静++致幻身体依赖性+++++-激动时效应μδκσβ-内啡肽+++++++++-亮氨酸脑啡肽++++--甲硫氨酸脑啡肽+++++--强啡肽++++++-完全激动药吗啡++++++-可待因+++-哌替啶++++-埃托啡+++++++++-芬太尼++++--部分/混合激动药喷他佐辛+*++++烯丙吗啡++（++）（++）+丁丙诺啡（+++）---拮抗药纳洛酮++++++++纳曲酮++++++++第三节激动阿片受体的镇痛药一、阿片生物碱类4.作用机制吗啡痛觉传入神经末梢通过释放谷氨酸，SP物质，传向中枢，内源性啡肽释放，通过G蛋白，腺苷酸环化酶抑制，钾外流，钙离子内流减少，突触后膜超级化，最终减弱传递，产生镇痛作用。第三节激动阿片受体的镇痛药一、阿片生物碱类4.作用机制吗啡第三节激动阿片受体的镇痛药一、阿片生物碱类4.作用机制吗啡μ受体为镇痛作用，密度较高的部位如脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质边缘系统以及蓝斑核，则多是与情绪及精神活动有关的脑区，且与DA受体有关第三节激动阿片受体的镇痛药一、阿片生物碱类5.临床应用吗啡①镇痛用于创伤，手术，癌症等疼痛，内脏痛与解痉药合用②心源性哮喘6.不良反应①副反应恶心、呕吐等②耐受性和依赖性③急性中毒昏迷、呼吸抑制、瞳孔极度缩小③止泻第三节激动阿片受体的镇痛药一、阿片生物碱类7.禁忌症吗啡支气管哮喘、肺心病、颅脑损伤、肝功能减退临产妇、哺乳妇女镇痛1/12镇咳1/4用于严重干咳，中度疼痛可待因第三节激动阿片受体的镇痛药二、人工合成1.体内过程代谢为哌替啶酸及去甲哌替啶（中枢兴奋作用）哌替啶（度冷丁）第二节激动阿片受体的镇痛药二、人工合成2.药理作用激动μ受体哌替啶①镇痛、镇静为1/10吗啡，时间短②抑制呼吸③扩张血管④兴奋平滑肌比吗啡弱无止泻用于分娩止痛第三节激动阿片受体的镇痛药3.临床应用①镇痛代吗啡②心源性哮喘代吗啡③麻醉前给药减少麻醉药用量二、人工合成哌替啶④人工冬眠疗法氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶第三节激动阿片受体的镇痛药①副反应二、人工合成哌替啶4.不良反应②依赖性③急性中毒钠洛酮合用抗惊厥药第三节激动阿片受体的镇痛药①镇痛作用强度与持续时间与吗啡相当二、人工合成左旋体较右旋体效力强，为u激动剂②耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻，且易于治疗③适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛，治疗吗啡和海洛因成瘾美沙酮第三节激动阿片受体的镇痛药①可用于各种剧痛。二、人工合成镇痛作用较吗啡强100倍，为u激动剂②与氟哌啶合用安定镇痛作用③麻醉药合用芬太尼舒芬太尼芬太尼阿芬太尼芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）二氢埃托啡第四节部分激动阿片受体的镇痛药喷他佐辛（镇痛新）2.药理作用激动κ，拮抗μ受体镇痛效力为1/3吗啡呼吸抑制作用约为1/2吗啡成瘾性很小1.体内过程个体差异大第四节部分激动阿片受体的镇痛药喷他佐辛（镇痛新）3.临床应用列入非麻醉品各种慢性剧痛产科止痛4.不良反应一般反应引起焦虑、恶梦、幻觉呼吸抑制血压升高、心率增快第四节部分激动阿片受体的镇痛药布托啡诺（酒石酸布托啡诺鼻喷剂）激动κ，弱拮抗μ，镇痛，呼吸抑制为吗啡3.5－7倍，但呼吸抑制不随剂量，用于中度重度疼痛和术前麻醉用药丁丙诺啡（盐酸丁丙诺啡舌下片）激动κ，μ，拮抗δ，镇痛为吗啡25倍，应用同布托啡诺和用于脱毒治疗纳布啡激动κ弱，拮抗μ强，镇痛弱于吗啡，应用同布托啡诺，子宫切除手术后镇痛第四节与阿片受体激动无关的镇痛药罗通定（延胡索乙素、颅痛定）镇痛作用与脑内阿片受体和前列素无关镇静，安定，镇痛，中枢肌松作用慢性持续性钝痛效果较好胃肠，肝胆痛，一般的头痛，痛经及分娩止痛第五节与阿片受体激动无关的镇痛药曲马朵（奇曼丁）可能机制为激动μ受体和抑制NE和5－HT再摄取镇痛作用强度与喷他佐辛相似，镇咳为可待因的1/2适用于中度及重度急慢性疼痛及外科手术第五节与阿片受体激动无关的镇痛药强痛定（布桂嗪）镇痛作用强度与喷他佐辛相似偏头痛、三叉神经痛、炎症性及外伤性疼痛、关节痛、痛经及癌疼痛第六节阿片受体阻断药纳洛酮拮抗作用(μκδ)治疗吗啡类镇痛药急性中毒痛用于昏迷者和休克者阿片类药物依赖性诊断，药理研究工具药纳曲酮同前，对k拮抗强阿片类药物依赖性诊断