镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用

镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用用于治疗疼痛的药物很多，在现代疼痛学领域中，常用的疼痛治疗药物有：麻醉性镇痛药、解热镇痛抗炎药、局部麻醉药、神经破坏药、糖皮质激素以及一些其它药物。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用•麻醉性镇痛药•局部麻醉药•糖皮质激素•解热镇痛抗炎药•神经破坏药•其它药物镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用◆麻醉性镇痛药•定义•分类•作用机制通过激动阿片受体产生强烈的镇痛作用，连续使用易产生耐受性和成瘾性的药物称为麻醉性镇痛药(narcotics，narcoticanalgesics)。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用◆麻醉性镇痛药•定义•分类•作用机制按其与阿片受体作用的关系分为：阿片受体激动药、阿片受体激动-拮抗药和阿片受体拮抗药。最近人们克隆出三种典型的阿片类受体μ、δ和κ，并确定了其核苷酸序列。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用◆麻醉性镇痛药•定义•分类•作用机制阿片受体激动剂抑制腺苷酸环化酶(减少cAMP的产生)，关闭N型电压控制型钙通道，开放钙依赖性内控型钾通道。由此导致超极化和神经元兴奋性下降。细胞内钙的变化影响神经递质的释放，并调节蛋白激酶活性。纳摩尔级的阿片类药物并不产生抑制作用，而是通过激活兴奋性Gs蛋白而产生兴奋作用。合用极低剂量的拮抗剂可显著增强阿片类激动剂的镇痛作用，减轻副作用。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用◆麻醉性镇痛药•吗啡•哌替啶•芬太尼•二氢埃托啡吗啡通过激动体内阿片受体而产生强烈的镇痛作用，肌注后15～30min起效，45～90min产生最大效应，镇痛作用时间为4～6h。吗啡的剂型最多，除普通的片剂、胶囊和针剂外，还有控缓释片、高浓度口服液、栓剂等。吗啡的给药途径也最多，可经皮、口腔、鼻、胃肠道、直肠、静脉、肌肉和椎管内给药。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用◆麻醉性镇痛药•吗啡•哌替啶•芬太尼•二氢埃托啡吗啡主要用于急性剧烈性疼痛、术后镇痛和癌性止痛，成人每次5～l0mg。肌注或静脉注射用于急性剧烈性疼痛。用于术后和癌性镇痛时，常通过硬膜外腔或静脉给药，可单次给药或使用镇痛泵持续给药。此外，吗啡还有明显的镇静和镇咳作用。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用◆麻醉性镇痛药•吗啡•哌替啶•芬太尼•二氢埃托啡吗啡的不良反应，主要是呼吸抑制，对平滑肌的激动作用，成瘾性和耐受性等。使胃肠道、胆道、支气管、输尿管和膀胱的平滑肌张力增高，甚至痉挛，产生恶心呕吐、便秘、尿潴留等症状。可合用可乐定、氯胺酮等，以减少吗啡副作用和用量，提高镇痛效果。如果发生急性中毒或严重呼吸抑制，可用纳洛酮，呼吸支持。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用◆麻醉性镇痛药•吗啡•哌替啶•芬太尼•二氢埃托啡婴儿、孕产妇、哺乳妇、严重肝功能不全者，以及慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺心病、颅内高压、颅脑损伤患者禁用吗啡。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用◆麻醉性镇痛药•吗啡•哌替啶•芬太尼•二氢埃托啡哌替啶，又名度冷丁、唛啶、地美露，是人工合成的苯基哌啶类阿片样镇痛剂。哌替啶的作用机制与吗啡相同，其镇痛作用相当于吗啡的1/10。哌替啶肌肉注射给药10min起效，作用时间为2～4h。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用◆麻醉性镇痛药•吗啡•哌替啶•芬太尼•二氢埃托啡哌替啶主要用于急性剧烈性疼痛、术后镇痛和癌性止痛。在急性剧烈性疼痛的治疗上，比吗啡常用，而用于术后和癌性镇痛上，其镇痛效果不如吗啡，故较少使用。成人每次50～l00mg。肌注或静脉注射常用于治疗急性剧烈性疼痛。哌替啶也可以通过椎管内给药治疗术后疼痛和癌痛。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用◆麻醉性镇痛药•吗啡•哌替啶•芬太尼•二氢埃托啡哌替啶的不良反应与吗啡基本相似，但程度轻于吗啡，常见头昏、头痛、恶心、呕吐、呼吸抑制和成瘾性。哌替啶对平滑肌的激动作用弱于吗啡，故很少引起便秘和尿潴留。纳洛酮亦可拮抗哌替啶的严重副作用。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用◆麻醉性镇痛药•吗啡•哌替啶•芬太尼•二氢埃托啡婴儿、颅脑损伤、颅内高压、肺功能不全、严重肝功能障碍者禁用哌替啶。由于哌替啶对局部组织产生较强的刺激性，故不宜皮下注射。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用◆麻醉性镇痛药•吗啡•哌替啶•芬太尼•二氢埃托啡芬太尼为人工合成的苯基哌啶类麻醉性镇痛药，通过激动阿片受体产生镇痛作用。芬太尼属于强效麻醉性镇痛药，镇痛效力为吗啡的80～100倍。其药理特点是起效快，时效短，副作用小。肌肉注射15min起效，作用时间1～2h。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用◆麻醉性镇痛药•吗啡•哌替啶•芬太尼•二氢埃托啡芬太尼在疼痛治疗中主要用于术后镇痛和癌性止痛，常通过硬膜外腔或静脉连续给药，适合用镇痛泵进行病人自控镇痛。近年来推出的芬太尼透皮贴剂—多瑞吉，使用方便，镇痛效果确切，每片贴剂能提供持续72h的镇痛作用，尤其适用于癌痛的治疗。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用◆麻醉性镇痛药•吗啡•哌替啶•芬太尼•二氢埃托啡芬太尼还有许多衍生物，如舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼。这些新一代的芬太尼制剂具有镇痛效能更强，作用时间更短，清除率更快，对呼吸、循环和肝肾功能影响更小等特点，已在临床上广泛应用。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用◆麻醉性镇痛药•吗啡•哌替啶•芬太尼•二氢埃托啡恶心、呕吐、呼吸抑制是芬太尼常见的不良反应，静脉注射过快时可引起病人胸壁肌僵直和心动过缓。此外，芬太尼尚有弱的成瘾性，应警惕。支气管哮喘、重症肌无力症患者应禁用芬太尼。孕妇、心律失常患者应慎用。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用◆麻醉性镇痛药•吗啡•哌替啶•芬太尼•二氢埃托啡二氢埃托啡为东罂粟碱的衍生物，是纯粹的阿片受体激动剂，是目前所有镇痛药中镇痛作用最强的药物，其镇痛作用为吗啡的12000倍，但维持时间较短，安全系数比吗啡大。其药理特点是舌下含服起效快，口服给药效果差，故经舌下含服给药。舌下含服的显效时间为10～20min，作用维持时间约2～4h。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用◆麻醉性镇痛药•吗啡•哌替啶•芬太尼•二氢埃托啡主要用于各种剧烈性疼痛的治疗，尤其适用于平滑肌痉挛所致的绞痛和癌症镇痛。此外，二氢埃托啡还具有镇静、催眠和解痉作用，可用于诱导麻醉和戒毒。舌下含服给药每次20～40μg，3～4h可重复再用，最大剂量为每次60μg，一日用量为180μg。二氢埃托啡连续用药时间不得超过1周，晚期癌症病人用药不应超过1个月。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用◆麻醉性镇痛药•吗啡•哌替啶•芬太尼•二氢埃托啡二氢埃托啡的不良反应较少，常见的有头晕、乏力、恶心；呕吐，偶尔见呼吸减慢。连续使用易出现成瘾性和耐药性，所以目前应用较少。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用◆麻醉性镇痛药•吗啡•哌替啶•芬太尼•二氢埃托啡颅脑外伤、肺功能不全者禁用。肝肾功能不全者应慎用。急性中毒时可用烯丙吗啡或纳洛酮解救。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用局部麻醉药通过阻断神经的冲动传导而起局部麻醉作用，主要用于神经阻滞疗法。临床上使用的局部麻醉药种类较多，常用的有利多卡因、布比卡因和罗哌卡因。◆局部麻醉药镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用•利多卡因•布比卡因•罗哌卡因◆局部麻醉药利多卡因又名赛罗卡因，是酰胺类局部麻醉药，其药理特点是穿透力强，弥散性好，起效快，局部注射后3～5min起效，作用时间短，约为45～60min。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用•利多卡因•布比卡因•罗哌卡因◆局部麻醉药利多卡因用于神经阻滞疗法，可治疗各种急慢性疼痛，如头痛、颈肩痛、胸背痛和腰腿痛等。利多卡因可局部注射，也可通过椎管内给药，给药浓度、剂量和次数应根据所治疾病来定。小儿用量应根据个体差异来计算，但一次给药最多不超过4.0mg/kg。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用•利多卡因•布比卡因•罗哌卡因◆局部麻醉药盐酸利多卡因，其pH为3.5～5.5,注入神经周围需经体内的体液缓冲到生理范围才释放出足够的非离子形式利多卡因,产生神经阻滞作用。碳酸利多卡因的pH为7.2～7.7，其神经阻滞作用较盐酸利多卡因强，特点是起效快，痛觉完全消失时间短，麻醉效果可靠，毒性作用并不增加。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用•利多卡因•布比卡因•罗哌卡因◆局部麻醉药利多卡因用于治疗疼痛性疾病的机制是镇痛而不是麻醉，因此，利多卡因的浓度和剂量应适当减少。注入过快或剂量过大时，病人可出现头昏、眼花、耳鸣、寒战，甚至发生局麻药中毒反应，应警惕。Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、肝功能不全、休克患者禁用。肾功能不全患者慎用。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用•利多卡因•布比卡因•罗哌卡因◆局部麻醉药布比卡因，又称丁吡卡因，为酰胺类局部麻醉药，其特点是麻醉起效慢，但效能强，作用时间长。布比卡因的麻醉作用和毒性均比利多卡因强4倍。神经阻滞后5～10min起效，作用时间可达5～6h。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用•利多卡因•布比卡因•罗哌卡因◆局部麻醉药布比卡因在神经阻滞疗法中主要通过骶管或硬膜外腔给药，常用于慢性疼痛的治疗、术后镇痛以及癌性止痛。目前常通过硬膜外病人自控镇痛(PCEA)用于手术后的镇痛以及癌性止痛。常用浓度为0.125%～0.15%，一般不超过0.25%。小儿一次给药量最多不超过2.0mg/kg。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用•利多卡因•布比卡因•罗哌卡因◆局部麻醉药布比卡因的不良反应少，偶可发生中毒反应，尤其是经骶管腔给药时，应警惕，严重时可致心搏骤停。对酰胺类局麻药过敏的病人禁用布比卡因。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用•利多卡因•布比卡因•罗哌卡因◆局部麻醉药罗哌卡因，又名罗比卡因、耐乐品，是一种新型的长效酰胺类局部麻醉药，它是第一个以纯单旋的同分异构体形式制成的局麻药。罗哌卡因起效时间约为10min，作用维持时间为4～5h。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用•利多卡因•布比卡因•罗哌卡因◆局部麻醉药最大的特点是对感觉神经纤维的阻滞优于对运动神经纤维，低浓度(0.2%)时产生感觉神经与运动神经的分离阻滞，即此时罗哌卡因主要是阻滞感觉神经产生有效的镇痛作用，而对运动神经阻滞的影响极小或无，患者术后即可进行四肢运动。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用•利多卡因•布比卡因•罗哌卡因◆局部麻醉药罗哌卡因可通过局部注射，硬膜外腔给药或区域阻滞治疗急慢性疼痛，也可用PCA方法进行手术后的镇痛和癌性止痛。罗哌卡因尤适用于无痛分娩和产科镇痛。常用浓度为0.2%镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用•利多卡因•布比卡因•罗哌卡因◆局部麻醉药罗哌卡因的毒性比布比卡因小，对中枢神经系统和心血管系统的潜在毒性低，耐受性好，是一种较为安全的局部麻醉药，但注入血管时，也可发生毒性反应。对酰胺类局麻药过敏的病人应禁用。严重肝功能不全、孕妇、12岁以下的儿童应慎用。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用糖皮质激素的药理作用广泛，具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用以及能对代谢、中枢神经系统、血液和造血系统等产生影响。疼痛治疗中主要是利用其抗炎和免疫抑制作用。糖皮质激素种类较多，主要介绍常用的泼尼松龙、地塞米松、利美沙松和曲安奈德。◆糖皮质激素镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用•泼尼松龙•地塞米松•利美沙松•曲安奈德◆糖皮质激素泼尼松龙，又名氢化泼尼松、强的松龙，为人工合成的中效糖皮质激素，其特点是抗炎和调节糖代谢作用较强，调节水、盐代谢作用较弱，局部注射后20～30min起效，作用时间为3～4h。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用•泼尼松龙•地塞米松•利美沙松•曲安奈德◆糖皮质激素泼尼松龙主要用于炎症性疼痛和免疫性疼痛的治疗，如各种关节炎，结缔组织炎，风湿和类风湿等。泼尼松龙可局部注射，亦可关节腔、硬膜外腔、骶管腔给药。用量按关节大小及病情轻重来决定，每次可用5～l00mg，1～2日用一次。镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用•泼尼松龙•地塞米松•利美沙松•曲安奈德◆糖皮质激素泼尼松龙的不良反应主要是可引起高血压，骨质疏松，胃和十二指肠溃