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围手术期病人的护理普外科前言围手术期包括术前、术中和术后治疗时期。手术是一种侵入性的治疗过程，围手术期病人不仅要受到疾病本身的影响，还要受到麻醉和手术的打击，不论何种手术，都具有一定的风险性，另外，手术亦可能改变个人或家庭的生活方式，甚至带来家庭危机。因此，手术必然对病人产生不同程度的心理压力。围手术期病人护理的主要任务是全面评估病人心理状态，提高病人对手术的耐受力，减轻焦虑程度，使手术的危险性减至最小限度，避免或减少术后并发症的发生，使病人早日康复。一、术前护理从病人准备手术至进入手术室，这一时期称为手术前期。完善的手术前准备是手术成功的重要步骤。手术前护理的重点是：评估和矫正可能增加手术危险性的生理和心理问题，给予病人有关的健康教育，指导适应术后变化的锻炼。护理评估健康史身心状况辅助检查手术分类（择期手术、限期手术、急症手术）麻醉种类护理问题焦虑（与对手术不了解及对手术结果担忧有关）恐惧（与无法预知手术情况及手术后身体状况有关）营养失调低于机体需要量（与禁食或进食不足，慢性消耗疾病，持续呕吐、严重腹泻有关）营养失调高于机体需要量（与饮食结构不合理、摄入过多、活动量少等有关）体液不足（与长期呕吐、腹泻和出血以及体液摄取不足有关）睡眠形态紊乱（与失眠与焦虑、恐惧、身体不适、陌生环境等有关）知识缺乏（缺乏疾病有关知识，缺乏手术前后配合知识）护理措施心理护理手术前常规准备特殊病人准备手术日晨护理急症手术准备心理护理良好的心理状态和积极健康的情绪，对外科病人的手术治疗和促使术后康复有重要的作用。导致病人手术前恐惧、焦虑的主要原因有：①、对未知的害怕：对自身疾病不了解，当诊断不明时，害怕术中发现恶性肿瘤或当心手术效果；②、对手术的必要性认识不足；③、害怕麻醉、手术意外及死亡的危险；④、担心麻醉：既担心麻醉过浅或麻醉药效消失而引起疼痛，又害怕麻醉过深会一觉不醒而使其面临死亡的威胁；⑤、害怕丧失器官或造成功能缺陷；⑥、过多考虑家庭、子女、配偶及经济等问题；⑦、对医护人员不了解或不信任等。在术前护理人员应做到：用认真、负责、严肃、细致的工作作风和热情、和蔼、关心、同情的态度，获得病人的信任，赢得病人的合作，使病人有安全感；加强与病人沟通，细致观察病人、亲属的心里活动，以便采取针对性措施；鼓励病人说出他害怕和担心的问题，向病人解释疑问，提供病人期望得到的信息资料向病人解释有关手术和手术后问题，如深入浅出地讲解疾病治疗的有关知识，说明手术治疗的重要性和必要性以及术前、术中和术后治疗、护理中的有关问题，详细介绍麻醉后反应和注意事项；邀请手术成功病人介绍配合手术治疗的经验和体会，通过现身说法，增强病人对手术的信心，同时可消除不必要的顾虑；对恶性肿瘤病人应恰如其分地解释病情，同时医生护士解释必须一致，如有出入必将增加病人顾虑；提供心里支持，根据病人要求安排他所期望的人前来探望、陪护。手术前常规准备1、健康教育应对病人进行以下宣教和指导：宣传术前戒烟、皮肤准备及禁食禁饮等目的。讲解术后早期活动、深呼吸及咳嗽排痰的意义。讲解术后可能留置的各种引流管、氧气管、导尿管、胃肠减压管等的目的和意义；指导术后必须进行的活动锻炼。2、胃肠道准备目的：①减少麻醉引起的呕吐和误吸；②预防手术时污染，降低感染；③减少术后腹胀及胃肠道并发症胃肠道准备包括：（1）饮食：根据手术种类、部位和范围不同，术前给予不同的饮食。胃肠道手术前病人术前1-3日开始进流质饮食；其他手术病人，饮食不必限制。但从手术前12小时开始都应禁食，4小时开始禁饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。如为紧急手术，可予病人插胃管以抽吸胃内容物。病人禁食期间必须注意有无低血糖，必要时静脉输液。（2）置胃管或洗胃：胃肠道手术病人术前常规放置胃管，以减少术后胃潴留引起腹胀。幽门梗阻病人术前3日每晚以生理盐水洗胃，排空胃内潴留物，减轻胃粘膜充血水肿。（3）灌肠：术前晚常规用0.5%-1%肥皂水灌肠一次。以防术中麻醉后病人肛门括约肌松弛，大便排出，增加手术污染的机会；腹部手术病人灌肠还可防止术后发生腹胀。直肠、结肠手术病人术前须口服肠道抑菌药，以减少术后感染，术前3天开始服缓泻剂，每晚用0.5%-1%肥皂水灌肠一次，术前晚清洁灌肠，并观察灌肠效果，应灌洗至流出液中无粪便为止。3、呼吸道准备术前戒烟2周以上，以免呼吸道粘膜受刺激，分泌物增多。有肺部感染或咳浓痰的病人，术前3-5日使用抗生素，并做体位引流，促使脓性分泌物排出；痰液粘稠者应用抗生素加糜蛋白酶超声雾化，每日2次，使痰液稀薄，易于排出；支气管哮喘发作病人，术前可用地塞米松雾化吸入，以减轻支气管粘膜水肿。具体做法Ⅰ、深呼吸：病人术前学会深呼吸，深呼吸有助于肺泡扩张，促进气体交换，预防术后肺炎和肺不张。深呼吸运动应先从鼻慢慢深吸气，使腹部隆起，呼气时腹肌收缩，由口慢慢呼出。Ⅱ、有效咳嗽：手术后病人因伤口疼痛不愿咳嗽排痰或咳嗽排痰无效，故术前应指导有效的咳嗽排痰方法。病人可取坐位或半坐卧位，上身微向前倾，如为胸腹部手术，咳嗽时必须双手放在切口两侧，向切口方向按压，以减轻切口张力和振动，使疼痛减轻。在排痰之前，先轻轻咳嗽几次，使痰液松动，再深吸气后，用力咳嗽。使痰液顺利排出。Ⅲ、翻身和肢体运动：向病人解释手术后身体活动有助于血液循环，促进肺换气及胃肠蠕动，减少肺部并发症。指导病人利用床头栏杆向两侧翻身和由床上坐起的方法。对术后需较长时间卧床的病人，应指导训练肌肉的收缩运动和关节的全范围活动。Ⅳ、排便练习：指导病人练习床上大小便。绝大多数病人不习惯在床上排便，特别是手术和麻醉的影响，术后容易发生尿潴留和便秘，尤其是老年男性病人，更易发生尿潴留，因此术前必须练习床上排便练习。4、手术区皮肤准备皮肤准备是预防切口感染的重要环节。皮肤准备包括剃毛发、清洁皮肤。一般认为手术切口的感染率主要与污染切口的细菌数、细菌毒力和病人机体抵抗力有关，因此皮肤准备的重点是清洁手术区域皮肤，如切口周围毛发不影响手术操作，可不必剃除，因剃毛发可造成肉眼看不到的皮肤损伤，而成为细菌生长繁殖的基础和感染源。如毛发影响手术操作，则应全部剃除。手术前一日协助病人沐浴、洗头、修剪指甲，更换清洁衣服。（1）一般手术备皮范围：①乳房手术：乳房区并包括同侧上臂1/3及腋窝部，剃去腋毛。②腹部手术：以切口为中心周围15-20厘米；下腹部及腹股沟部手术，包括大腿上1/3前内侧及会阴部，剃除阴毛。③会阴部及肛门部手术,应剃去阴毛。(2)其它部位(3)备皮方法注意事项：①剃毛时须以锋利剃刀顺着毛发生长方向剃，以免损伤毛囊，剃刀与皮肤表面呈45°，切忌刮破皮肤；②剃毛时间不宜距手术时间太久，一般在手术前日或当日进行。5、其他根据用药方案做药物过敏试验，根据手术大小备血。术前晚酌情服用镇静安眠药。特殊病人准备营养不良、体液失衡或患有心脏病、高血压、艾滋病及老年病人等，多数属于对手术耐受力不良，情况特殊的病人，除了要做常规准备工作外，需根据病人的具体情况，做好特殊准备。1、纠正营养不良状态鼓励多摄取碳水化合物、蛋白质和维生素BCK丰富的饮食，不能经口进食者，给予鼻饲或静脉营养支持，以改善病人的营养状况。贫血病人可通过少量多次输血，纠正低蛋白血症。2、纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调脱水病人遵医嘱由静脉途径补充液体，记录24小时出入液量，测体重；纠正低钾、低镁、低钙及酸中毒3、合并有糖尿病、高血压、心脏病等疾病时，遵医嘱分别做好术前的特殊准备工作。糖尿病：应适当控制血糖、尿糖、纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养情况。凡是施行有感染可能的手术，术前都应使用抗生素。高血压：病人血压在160/100mmHg以下，可不必做特殊准备。血压过高者，诱导麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，在术前应适当用降压药物，使血压控制于一定程度，但并不要求降至正常后才手术。心脏病：严重心律失常病人，用药物治疗尽可能使心率恢复正常方能手术。急性心肌梗死病人6个月内不实行择期手术，6个月以上，只要没有心绞痛发作，在监护条件下可施行手术。心力衰竭病人，心力衰竭控制3-4周后，再施行手术。手术日晨准备1、测量体温、脉搏、呼吸和血压，如有体温升高或女病人月经来潮，及时与医师联系，考虑是否延期手术。2、检查手术前准备工作是否完善，如皮肤准备情况，是否确实做到禁食、禁水。骨关节手术者，手术区皮肤用70%酒精消毒后，用无菌巾包扎。更换清洁衣裤。3、遵医嘱灌肠，按手术需要置胃管并固定。4、遵医嘱排空膀胱，根据手术需要留置导尿管并固定。5、取下假牙、眼镜、发夹、手表和首饰等，给予妥善保管。6、擦去指甲油、口红等，以便术中观察病人才、血液循环情况7、遵医嘱给术前用药。8、送病人至手术室，按手术需要将X线、CT等摄片，术中特殊用药、用物及胸带、腹带等随病人一起带入手术室。9、病人去手术室后，按手术大小，麻醉种类准备好床位及术后所需用物。大手术及全麻病人应集中到术后监护病房，以便观察病情、监护和抢救。急症手术必须争取时间，根据病情在做好必要的急救和处理的同时，尽快地进行必要的术前准备，以赢得手术治疗机会。如病人有水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调，立即输液，给予纠正；如病人处于休克状态，应立即建立两条静脉通道，迅速补充血容量；有伤口应尽快处理伤口，用无菌敷料覆盖。立即通知病人禁食，迅速做好皮肤准备，药物过敏试验，急查血、尿、常规，出凝血时间、血型、血交叉试验，给予书前用药，嘱病人排尿，送往手术室。二、术后护理术后护理是指病人手术后返回病室直至出院这一阶段的护理。目的是尽快恢复病人正常生理功能，减少生理和心理的痛苦与不适，预防并发症的发生。护理评估：一般情况重要脏器功能体温的变化麻醉恢复情况切口及引流情况情绪反应一般情况：了解麻醉种类、使用何种麻醉药、手术方式、术中情况、术中出血量、输液输血量、尿量及用药等情况，安置何种引流管及安放部位、作用等。(一）病人的搬移及卧位卧位全麻未清醒病人，应去枕平卧，头偏一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管。蛛网膜下腔麻醉病人，应去枕平卧6-8小时以防止头痛。全麻清醒后，蛛网膜下腔麻醉6-8小时后及局麻等病人，根据手术需要安置卧位。颅脑手术后，如无休克或昏迷，取床头抬高15-30度头高脚低斜坡卧位；颈、胸部手术后采用高半坐卧位；腹部手术后，取低半坐卧位。脊柱或臀部手术，可俯卧或仰卧；四肢手术抬高患肢。休克病人，应取头和躯干部抬高约20-30度，下肢抬高15-20度的仰卧中凹位。肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流半坐卧位的优点：①利于血液循环和病人呼吸，增加肺通气量；②使腹肌松弛，减轻腹壁切口张力；③可使炎性渗出物流至盆腔，避免形成膈下脓肿；④利于引流，也可使病人逐渐向站立过度。(二）维持呼吸与循环功能1、严密观察生命体征手术创伤及麻醉对呼吸、循环功能影响较大，病人可能发生呼吸、循环功能不稳定。因此，应定时监测血压、脉搏、呼吸。手术当天，全麻大手术、老年或合并心血管疾病等病人应每15-30分钟监测一次，病情稳定后改为1-2小时监测一次，有条件者最好送入监护室；中小型手术可每1-2小时测量一次。并作好记录。（1）观察呼吸频率、深浅度和节律性，根据病人情况定时测定二氧化碳结合力、血气分析，以了解呼吸功能。（2）注意呼吸道是否通畅：呼吸道阻塞的常见原因：①麻醉后，意识丧失，肌肉松弛导致舌后坠堵住呼吸道；②浓稠的分泌物与呕吐物聚集在咽喉部；③因麻醉药刺激支气管插管引发吼痉挛；④原有呼吸系统疾病，如慢性支气管炎病人因麻醉药刺激可以引发支气管痉挛。舌后坠堵住呼吸道时常有鼾声，喉痉挛时可有吸气困难伴喘鸣音，支气管痉挛表现为喘息，呼气困难及呼气时间延长。A、换气是否正常，有无呼吸功能不足的表现：导致病人术后换气不足的原因有：①麻醉药、止痛剂、镇静剂抑制中枢神经的功能；②过量使用肌肉松弛剂导致肋