中药处方点评

中药处方点评主要内容处方点评实施办法处方点评中一些常见问题处方质量改进的思考背景•2007年5月1日新的《处方管理办法》实施，要求各级医院实行处方点评制度。•2010年3月5日卫生部文件下发《医院处方点评管理规范（试行）》。•2010年6月国家中医药管理局印发《中成药临床应用指导原则》。•2010年10月国家中医药管理局印发中药处方格式及书写规范处方管理办法•第十四条医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。•第十九条处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。处方管理办法•第三十四条药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。•第三十五条药师应当对处方用药适宜性进行审核•第三十六条药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。处方管理办法•第三十七条药师调剂处方时必须做到“四查十对”：•查处方，对科别、姓名、年龄；•查药品，对药名、剂型、规格、数量；•查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；•查用药合理性，对临床诊断。中成药临床应用指导原则•中成药的处方是根据中医理论，针对某种病证或症状制定的，因此使用时要依据中医理论辨证选药，或辨病辨证结合选药•辨病用药是针对中医的疾病或西医诊断明确的疾病，根据疾病特点选用相应的中成药•临床使用中成药时，可将中医辨证与中医辨病相结合、西医辨病与中医辨证相结合，选用相应的中成药，但不能仅根据西医诊断选用中成药中成药临床应用指导原则•中成药临床应用基本原则1.辨证用药依据中医理论，辨认、分析疾病的证候2.辨病辨证结合用药中医辨证与中医辨病相结合、西医辨病与中医辨证相结合，不能仅根据西医诊断选用中成药3.剂型的选择根据患者的体质强弱、病情轻重缓急及各种剂型的特点4.使用剂量的确定有明确使用剂量的，慎重超剂量使用。老年人使用剂量应取偏小值5.合理选择给药途径能口服给药的，不采用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。中成药临床应用指导原则6.使用中药注射剂还应做到：（1）用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。（2）严格按照药品说明书规定的功能主治使用，辨证施药，禁止超功能主治用药。（3）中药注射剂应按照药品说明书推荐的剂量、调配要求、给药速度和疗程使用药品，不超剂量、过快滴注和长期连续用药。（4）中药注射剂应单独使用，严禁混合配伍，谨慎联合用药。对长期使用的，在每疗程间要有一定的时间间隔。（5）加强用药监护。中成药临床应用指导原则•联合用药原则（一）中成药的联合使用（二）中成药与西药的联合使用•孕妇使用中成药的原则•儿童使用中成药的原则中药处方格式及书写规范•第三条中药处方包括中药饮片处方、中成药（含医疗机构中药制剂，下同）处方，饮片与中成药应当分别单独开具处方•第七条医师开具中药处方时，应当以中医药理论为指导，体现辨证论治和配伍原则,并遵循安全、有效、经济的原则中药处方格式及书写中药处方应当包含以下内容:•（一）一般项目，包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号等。可添列特殊要求的项目。（我院使用的处方增加了一项，病人联系电话）•（二）中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名），应填写清晰、完整，并与病历记载相一致。•（三）药品名称、数量、用量、用法，中成药还应当标明剂型、规格。•（四）医师签名和/或加盖专用签章、处方日期。•（五）药品金额，审核、调配、核对、发药药师签名和/或加盖专用签章。中药处方格式及书写规范•第九条中药饮片处方的书写，应当遵循以下要求：•（一）应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求•（二）名称应当按《中华人民共和国药典》规定准确使用，《中华人民共和国药典》没有规定的，应当按照本省（区、市）或本单位中药饮片处方用名与调剂给付的规定书写；（专门制订一本中药饮片处方应付列表，每位中医师人手一本，参照使用）•（三）剂量使用法定剂量单位，用阿拉伯数字书写，原则上应当以克(g)为单位,“g”（单位名称）紧随数值后•（四）调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如打碎、先煎、后下等；•（五）对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；医院处方点评管理规范处方点评定义•根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。医院处方点评管理规范处方点评组织管理药物与治疗学委员会处方点评专家组处方点评工作小组医院处方点评管理规范处方点评工作组成员•处方点评专家组：由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成。•处方点评工作小组：具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；具备相应的专业技术任职资格；二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格。处方点评的实施•具体抽样方法和抽样率•门急诊抽样率：≥总处方量1‰；每月点评处方绝对数≥100张；三甲医院门诊抽样率：≥总处方量5%检查要求：处方合格率≥95%处方点评内容•是否有用药指征•药物选用是否恰当•用法用量是否正确•联合用药是否恰当•是否重复用药(药理作用相似，不符合医保要求)•出现不良反应而未及时处理•中西药的联用是否合理•是否经济•与用药相关检查是否完善处方点评的依据•依据：中国药典、药品说明书、指南、教科书、合理用药的评价指标、国家制定的各项药物使用管理规范等处方点评的结果合理处方不合理处方不规范处方用药不适宜处方超常处方不规范处方•（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；•（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；•（三）药师未对处方进行适宜性审核的；•（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；•（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；•（六）未使用药品规范名称开具处方的；不规范处方•（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；•（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；•（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；•（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的•（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；不规范处方•（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；•（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；•（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；•（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。用药不适宜处方•（一）适应证不适宜；•（二）遴选的药品不适宜；•（三）药品剂型或给药途径不适宜；•（四）无正当理由不首选国家基本药物的；•（五）用法、用量不适宜的；•（六）联合用药不适宜的；•（七）重复给药的；•（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；•（九）其他用药不适宜情况的。超常处方•1、无适应证用药；•2、无正当理由开具高价药的；•3、无正当理由超说明书用药的；（超说明书用药，医生必须双签字，否则药师有权拒绝调剂。）•4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。处方点评的工作方式1、工作基础临床、药学工作，两者相互促进。2、不合理用药的干预方式•按方法技术干预和行政干预•按时效事前干预和事后干预不合理用药的干预方式•技术干预如下临床与医生讨论用药方案；收集与合理用药的相关信息；接受用药会诊；推行基本用药目录；实施用药指南；进行合理用药教育等。•行政干预包括将严重或重复出现或有代表性的不合理用药在公示栏或院内网进行全院通报等等。不合理用药的干预方式•事前干预•在于纠正正在发生或可能将要发生的不合理用药。包括以管床医生为单位抽查在院病历；药师处方审核时发现的不合理用药，及时要求医生进行改进等。•事后干预•在于减少存在的用药安全隐患，预防再次发生，包括随机抽查一定数量的出院病历或门诊处方，对出现的不合理用药进行评价等。处方点评工作流程B填写处方点评相关表格E总结并提出下阶段工作计划A不合理用药分析C向处方者反馈意见D合理用药建议序号处方日期年龄诊断药品品种国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核调配药师核对发药药师是否合理（0/1）存在问题（代码）1234567................总计A=G=I=K=O=平均B=L=P=%H=J=年月份不合理处方汇总表不合理处方存在问题代码中成药中药饮片（1）不规范处方例数比例例数比例1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方为写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14.医师为按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；1-15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。（2）用药不适宜处方：1-1.适应症不适宜的；1-2.遴选的药品不适宜的；1-3.药品剂型或给药途径不适宜的；1-4.无正当理由不首选国家基本药物的；1-5.用法、用量不适宜的；1-6.联合用药不适宜的；1-7.重复给药的；1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；1-9.其他用药不适宜情况的；（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：1-1.无适应症用药；1-2.无正当理由开具高价药的；1-3.无正当理由超说明书用药的；1-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。分析结果：1.主要存在问题：2.采取措施：上报医务科、分管院长续上表中药处方点评中一些常见问题（1）1—10开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的(3)1-3.无正当理由超说明书用药的（2）1-1适应证不适宜的--+++++++++（1）1-12无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（3）1-4无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。医院必须重视处方点评医务科药师教育、培训医师教育、培训处方调剂规范规范处方行为审核处方调剂药品用药交代对不合理处方进行有效干预处方质量的改进思路•第一手段：计算机控制，没有人为因素•第二手段：教育、培训公告、警告暂停或取消处方权不规范处方的处理第一手段：计算机控制，没有人为因素（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；措施：电子化处方，不得空缺，选择填空（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留言不一致的；措施：电子化签名+打印完成后再次查看确认处方内容完整无误后，签字（三）药师未对处方进行适宜性审核的；措施：电子化审核体系