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特殊类型的踝关节骨折湖南师范大学附属岳阳医院岳阳市二人民医院伍勇MaisonneuveFracture01BosworthFracture02LogsplitterFracture03DupuytrenFracture04WagstaffeFracture05Tillaux-ChaputFracture06踝关节特殊骨折之一MaisonneuveFracturePart1概述Maisonneuvefracture（MaisonneuveFractureofFibular,简称MFF)由法国骨科医生Maisonneuve于1840年首次报道。占踝关节损伤的1%-11%。属于Lauger-hansen旋前-外旋型损伤的III度以上的损伤类型，Weber分型为C型。临床漏诊率高达14.28%-44.40%。Maisonneuve骨折的定义腓骨高位骨折内侧结构的损伤（内踝骨折或三角韧带损伤）下胫腓联合损伤骨间韧带损伤是一种特殊类型的PER-III°以上的损伤Part2损伤机制损伤机制Maisonneuve骨折属于旋前-外旋型（PER）III度以上的损伤，损伤顺序：首先由内侧结构的损伤→下胫腓联合损伤→骨间韧带的损伤→腓骨高位骨折（PER-III）→后踝的损伤（PER-IV)损伤机制Part3主要特点主要特点之一内侧结构的损伤，即内踝骨折或三角韧带断裂主要特点之二腓骨高位骨折主要特点之三下胫腓联合损伤主要特点之四骨间膜损伤王满宜通过术前的MRI发现，所有的MMF均有骨间膜的损伤，损伤的范围在小腿远端1/3以下水平，与高位腓骨骨折平面并不一致。平均损伤距离为79mm。ManyiW,GuoweiR,ShengsongY,etal.AsampleofChineseliteratureMRIdiagnosisofinterosseousmembraneinjuryinMaisonneuvefracturesofthefibula.Injury-internationalJournaloftheCareoftheInjured,2000,3(1):107-110主要特点之五伴或不伴后踝骨折无后踝骨折则为PER-III度损伤伴后踝骨折则为PER-IV度损伤Part4诊断诊断1、体查：症状有踝关节内侧、下胫腓联合前方、腓骨上段的疼痛和压痛。小腿挤压试验和外旋应力试验可帮助诊断。小腿挤压试验下胫腓区域出现疼痛提示下胫腓损伤外旋应力试验nostressstress外旋应力试验时，一手固定患者小腿，与屈膝位外旋患者足部。出现疼痛及不稳定提示下胫腓损伤。如术中摄应力位X线，踝关节最大背屈，15°内旋，再施以外旋应力，测量内侧间隙如4mm则认为应力试验阳性，提示踝关节不稳定。诊断2、影像学检查：X片包括踝关节正侧位、踝穴位以及胫腓骨全程正侧位；CT检查可以看到平片上不易发现的下胫腓联合轻度分离；MRI对下胫腓、三角韧带、骨间韧带的敏感性特异性更高。3、踝关节镜检：当传统影像学检查无法确定下胫腓联合损伤程度时，踝关节镜可更精确了解下胫腓联合损伤情况。临床上对于单纯内踝骨折或三角韧带损伤而不合并外踝骨折，尤其同时存在下胫腓分离的患者，应特别警惕Maisonneuve骨折Part5治疗措施治疗措施Maisonneuve骨折采用保守治疗是无效的，石膏固定不能保持踝关节的稳定性。踝关节内侧结构、下胫腓联合及骨间韧带的损伤导致踝穴不稳定，单独修复内侧结构并不能控制下胫腓分离，因此需要应用位置螺钉对下胫腓联合进行固定。手术步骤手术目标之一:复位或稳定高位腓骨对于不稳定的腓骨骨折会引起腓骨短缩、外旋或外展畸形，更有甚者发生上胫腓关节脱位，对于此类骨折或脱位必须首先复位腓骨，恢复腓骨的长度、纠正旋转。Maisonneuve骨折的治疗原则是通过精确复位恢复腓骨的长度，矫正腓骨的外旋畸形，通过钳夹或固定达到下胫腓的解剖复位。手术目标之二：复位并固定内侧结构1、内侧三角韧带完整合并内踝骨折时，只需复位固定内踝即可2、内侧三角韧带断裂。三角韧带对于踝关节的稳定性和重要性是不容忽视的，三角韧带浅层负责限制距骨的外旋，深层负责限制距骨的外翻及向外移位。距骨向外移位1mm，胫距关节面的接触面积减少42%；移位大于2mm，90%患者会产生创伤性关节炎。手术目标之二：复位并固定内侧结构手术目标之三：下胫腓联合的固定存在诸多争议，1枚还是2枚？3皮质还是4皮质？拉力螺钉还是普通螺钉？取出时间？我们是这样做的：。腓骨高位时用两枚全螺纹皮质螺钉更稳定。皮质骨螺钉三层皮质固定术后8-12周取出下胫腓螺钉小结：1、Maisonneuve骨折属于Lauger-hansen旋前-外旋型损伤的III度以上的损伤类型，临床漏诊率高;2、Maisonneuve骨折首先由内侧结构的损伤→下胫腓联合损伤→骨间韧带的损伤→腓骨高位骨折（PER-III）→后踝的损伤（PER-IV)；3、Maisonneuve骨折保守治疗是无效的，需手术精确复位固定。踝关节特殊骨折之二BosworthFracturePart1概述定义Bosworthfracture由美国骨科医生Bosworth于1947年首次报道，属于旋后-外旋型（SER)的特殊类型，是一种难复性的踝关节骨折，踝关节遭受外旋（部分伴有跖屈）暴力时，造成下胫腓联合的破裂，腓骨向后内移位，交锁于胫骨后外侧嵴的后面,由于骨间膜的和踝关节外侧韧带的张力,腓骨近端发生交锁。该骨折临床少见，其特点是腓骨近端交锁于胫骨后方，手法复位困难，需手术治疗。Part2损伤机制损伤机制损伤机制Bosworth骨折属于旋后-外旋特殊类型，旋转力量首先从下胫腓前韧带发起导致下胫腓前韧带断裂→腓骨远端螺旋斜行骨折（骨折线呈前下至后上），腓骨交锁于胫骨后外侧棘→后胫腓韧带断裂或后踝骨折→内踝骨折或三角韧带损伤。Part3主要特点主要特点之一下胫腓韧带的损伤并脱位主要特点之二腓骨远端螺旋斜行骨折，腓骨近端交锁于胫骨后外侧棘主要特点之三下胫腓后韧带损伤或后踝骨折（后踝常为撕脱骨块）主要特点之四内侧结构的损伤：内踝骨折或三角韧带损伤Part4诊断体查：症状包括有踝关节活动障碍呈脱位状，可合并外旋畸形，呈现胫骨远端前移顶压软组织，更有甚者出现骨筋膜室综合征并出血血运及感觉障碍。影像学检查：X片踝关节正侧位踝关节呈后脱位，见腓骨远端骨折，近端骨折块后内侧移位，交锁于胫骨后方外侧棘，侧位可见接近于正位相；CT检查可以更完善了解腓骨交锁于胫骨后方的位置、程度以及骨折线走行，同时可了解其他微小骨折、后踝骨折及下胫腓联合的关系；MRI对下胫腓联合、内侧三角韧带、骨间韧带的敏感性和特异性更高。踝关节镜检：踝关节镜可更精确了解下胫腓联合、内侧三角韧带、关节内软骨损伤情况。通常X片及CT就可明确Bosworth骨折，MRI及关节镜检作为有力的补充。Bosworthfracture的诊断Part5治疗措施治疗措施1、新鲜骨折可以尝试手法复位，如复位失败，切忌反复复位，否则易导致骨筋膜室综合征【1】；Hoblitzell等认为由于Bosworth骨折脱位由于腓骨近端骨折块的结构缺失，很难将其从胫骨后侧拉回前侧，牵引的闭合复位成功率低，需切开复位内固定【2】。2、复位不管成功与否，如身体条件不允许急诊手术者，需进行跟骨牵引；3、复位失败应尽量在6-8小时内手术。【2】HoblitzellRM,EbraheimNA,MerrittT,etal.Bosworthfracture-dislocationoftheankle.Acasereportandreviewoftheliterature.ClinorthopRelatRes,1990,(255):257-262【1】BeekmanR,WatsonJT.Bosworthfracture-dislocatinonandresultantcompartmentsyndrome.Acasereport.JBoneJointSurg(Am),2003,85-A(11):2211-2214步骤1•复位并固定腓骨步骤2•固定后踝步骤3•探查或修复内侧结构步骤4•固定下胫腓联合手术步骤手术入路—后外侧入路手术目标二:复位固定外踝手术目标之二：固定后踝手术目标三:探查内侧结构手术目标四:复位并固定下胫腓联合根据Neer的铁环理论，并不是所有的内侧三角韧带都需要进行修复。在特殊情况下三角韧带进入关节内阻止内踝或距骨复位并阻挡下胫腓联合的复位，再或者内踝固定后仍引起踝关节不稳定甚至过度外翻，术中应对三角韧带进行探查并修复；如内侧三角韧带修复困难，可进行下胫腓螺钉固定下胫腓联合，内侧三角韧带得到疤痕愈合。小结：1、属于旋后-外旋型（SER)的特殊类型，腓骨骨折近端交锁于胫骨后外侧嵴的后方。是一种难复性的踝关节骨折，临床少见，需手术治疗；2、旋后-外旋特殊类型，旋转力量首先从下胫腓前韧带发起导致下胫腓前韧带断裂→腓骨远端螺旋斜行骨折;（骨折线呈前下至后上），腓骨交锁于胫骨后外侧棘→后胫腓韧带断裂或后踝骨折→内踝骨折或三角韧带损伤；3、手术首选后外侧入路，固定腓骨→后踝→探查内侧结构→固定下胫腓联合.踝关节特殊骨折之三LogsplitterFracturePart1概述Logsplitterfracture的定义译为“劈木机”损伤，也称为“经下胫腓联合踝关节骨折脱位”，是1990年意大利人MarcoMolinari提出，2013年美国人HassanR.Mir，MD等人进行了准确的阐述与补充。是指高能量垂直暴力所致的踝关节骨折合并距骨向上楔入下胫腓联合而导致的下胫腓联合分离，并可能涉及距骨关节面骨折、周围软组织的严重损伤或开放性骨折脱位。这种骨折脱位在形态学上类似于“劈木机”。。Part2损伤机制损伤机制垂直暴力所形成的一个旋转的合力传输至下胫腓联合复合体、腓骨远端及胫骨关节面的外侧。典型的Logsplitter损伤常合并开放性踝关节过度外展、外旋畸形，故内侧结构损伤发生率较高。低能量损伤—摔伤中能量损伤—运动伤高能量损伤—车祸或高处坠落分型典型损伤—距骨完全嵌入下胫腓中，下胫腓联合复合体完全分离移位，伴或不伴距骨及“天花板”骨折。目前尚无统一的分型方法根据距骨嵌入下胫腓的程度的分型：非典型损伤—距骨部分嵌入下胫腓中，下胫腓联合分离不完全，踝穴增宽但关节面完整。类似于Dupuytrenfracture，也有人把Dupuytrenfracture称为Logsplitter的一种特殊形式。Part3解剖学基础解剖学基础“Logsplitterfracture”的提出是基于下胫腓联合复合体和踝关节活动之间的解剖关系的破坏。下胫腓联合复合体由下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带、骨间膜远端部分组成。这些韧带协同作用可对抗造成胫腓骨的轴向、旋转、平移应力。TeranotoA,SuuzukiD,KamiyaT,etal.Comparrisonofdiffrrentfixationmethodsofthesuture-buttonimplantforTibiofibularsyndesmosisinjuries.AmJSportsMED,2011,39(10):2226-2232.解剖学基础当垂直暴力（包括可能存在的旋转外力）出现时，下胫腓联合体受距骨外侧缘直接冲击，一部分力被腓骨远端吸收足外翻程度大时可导致下胫腓联合以远的腓骨骨折，为Lauge-Hansen分型中的旋前-外展型；此时距骨不完全嵌入下胫腓中，损伤相对较轻。当足外翻程度较小时，垂直暴力被下胫腓联合复合体吸收，其分离程度越大，韧带损伤或撕裂严重程度越大，甚至伴有前后下胫腓韧带附着点撕脱骨折。即Tillaux-Chaput骨折、Volkman骨折、Wagstaffe骨折等。解剖学基础Part4治疗方案AO（国际内固定研究协会）建议：凡有移位的踝关节损伤几乎都是不稳定的，只有通过切开复位可靠内固定才能确保准确的解剖复位。对于“Logsplitter”损伤的患者伴或不伴骨折均需行切开复位内固定术观点较为统一。治疗方案手术时