耻骨上膀胱穿刺造瘘术

耻骨上膀胱穿刺造瘘术资阳市人民医院泌尿外科白大应【教学目的】掌握膀胱穿刺造瘘术的适应证、禁忌证和操作步骤。膀胱造瘘术可实现尿流改道。尿流改道可以解除急性尿路梗阻、消除慢性尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路愈合。膀胱造瘘术常用的方法有开放性耻骨上膀胱造瘘术和耻骨上穿刺膀胱造瘘术，用以永久性或暂时性尿流改道。暂时性尿流改道首选膀胱穿刺造瘘术。而膀胱穿刺造瘘术后通过换置Foley’s导尿管可实现永久性膀胱造瘘。概述穿刺造瘘术较开放造瘘术的优点：麻醉要求不高，局麻。创伤小，恢复快。并发症少，相对安全。操作较简便，耗时少，可在急诊室或一般情况下进行。不足：无法了解膀胱内情况，对膀胱空虚、膀胱内大量积血、积脓，及有下腹部手术史者应用局限。耻骨上膀胱穿刺造瘘术的适应症暂时性膀胱造瘘术的适应症：梗阻性膀胱排空障碍所致的尿潴留，如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等，且导尿管不能插入者。阴茎和尿道损伤，如外伤、战伤等。泌尿道手术后确保尿路的愈合，尿道整形、吻合手术和膀胱手术后。化脓性前列腺炎、急性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等。耻骨上膀胱穿刺造瘘术的适应症永久性膀胱造瘘术的适应症：神经源性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿管或留置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术者。尿道肿瘤行下尿路切除术者。耻骨上膀胱穿刺造瘘术的禁忌症膀胱空虚，术前无法使之充盈。有下腹部及盆腔手术史，穿刺膀胱估计损伤腹腔脏器的危险。膀胱内充满血块或粘稠脓液，穿刺造瘘管周径小，不能满意引流。出血性疾病。膀胱挛缩。过于肥胖，腹壁太厚。操作准备患者准备：1）如患者尚存在或部分存在控尿功能，可嘱其暂不排尿，使膀胱充盈后进行穿刺；2）如为尿潴留患者，可根据膀胱内积存尿液量进行穿刺；3）如为留置导尿患者，可在严格无菌操作下，经导尿管灌注生理盐水使膀胱充盈后进行穿刺；4）局部皮肤准备，刮除操作区域体毛。器械及物品准备：静脉切开包(或泌尿外科小手术包)，膀胱穿刺造瘘套件、导管、口罩、帽子、手套，腹带，治疗盘(络合碘，棉签，胶布，局麻药)；必要时备超声检查，在其引导下进行穿刺。此外，应备好急救药品（肾上腺素、阿托品等）。穿刺器械早期应用的套管套针，由于创伤较大及置入造瘘管的管径较小，临床上已较少使用。目前多使用创伤较小、使用方便的一次性膀胱穿刺造瘘器械。膀胱穿刺套管套针一次性膀胱穿刺套针医生准备：医生准备：环境消毒；核对患者；了解病史、病情，测血小板、凝血功能，测血压、脉搏等生命体征；清洁双手，戴口罩和帽子；与患者进行充分交流沟通，交代手术必要性，缓解患者焦虑，取得患者合作，并签署手术同意书。术前沟通，签署手术同意书。（1）向患者说明手术的必要性：因疾病不宜由尿道排尿、需进行尿道手术，或膀胱排空障碍，由尿道插入导尿管失败的患者，应进行膀胱穿刺造瘘引流尿液；此外，如果患者病情需要长期通过导管引流尿液，尤其是男性患者，留置导尿管感染几率较高，应考虑性膀胱穿刺造瘘术。穿刺同意书内容1）麻药意外。2）穿刺失败，或因出血等原因，需进行开放手术安置造瘘管。3）发生心、脑血管意外，严重者可能危及生命。4）意外损伤肠管，需手术修补，或进行肠道腹壁造口等处理。5）术中、术后出血，严重者需输血，或开放手术止血、安置造瘘管。6）尿路及穿刺伤口感染。7）导管引流不通畅，需重新安置。8）导管掉落，脱出。9）拔掉造瘘管后造瘘口漏尿，长期不能愈合。操作原则膀胱穿刺造瘘术必须在膀胱充盈状态下进行，即触诊或叩诊膀胱底部应在耻骨联合上2横指以上。操作过程应严格无菌原则。严格掌握适应证及禁忌证。穿刺点切忌过高，以免误刺入腹腔。操作步骤取平卧位。充盈膀胱。如无尿潴留，又能置入导尿管者，可注入生理盐水400ml，充盈膀胱。条件允许，可行B超检查了解膀胱和前列腺情况。下腹部用碘伏消毒，术者戴手套，铺巾。选择耻骨联合上方2横指处为穿刺点。操作步骤采用长针头注射局部麻醉药达膀胱壁做浸润麻醉，然后以长针头与腹壁呈垂直方向刺入，回抽吸出尿液，证实膀胱及了解穿刺深度。操作步骤（一次性膀胱穿刺套管针）于穿刺部位作1一1.5cm的皮肤切口。将一次性膀胱穿刺套管针通过皮肤切口，垂直方向刺入，当达腹直肌前鞘或腹白线有阻力感时，稍加压力即能通过，可继续刺入，如遇落空感即已进入膀胱；拔出套管针芯，可见尿液流出，再将套管针向内送入约3cm，丝线缝合将套管固定于皮肤上，套管末端接入无菌引流袋。穿刺套件（带有针芯的套管针）按注射器回抽有尿的垂直方向及深度位置小心匀速刺入，进入膀胱后有落空感，侧孔或退出针芯后有尿液流出，即可退出针芯，插入相应粗细的导管，确认其进入膀胱后，退出套管，使导管保留在原位。引流尿液送检。连接：将导管与引流袋连接。固定：用丝线缝合伤口，并固定导管。包扎伤口。记录引流尿液量。穿刺图示术后沟通，再次检查患者生命体征，及局部导管情况，并告知患者注意事项：（1）适量多饮水。（2）保持造瘘管通畅，造瘘口清洁。（3）如出现出血、尿液混浊，或局部有尿液渗出、分泌物、红肿等情况，应及时报告医生。（4）不要牵拉造瘘管，以防脱落；如造瘘管脱出掉落，不要自己盲目插管，应尽快到医院重新插管或进行其他处理。（5）如需长期留置导管，术后3周时首次更换，以后4-6周更换一次。操作后的处理妥善固定穿刺造瘘管和引流尿袋。隔日更换尿袋，使用抗生素抗感染。穿刺完后一次性不宜放出过多尿液，以防出现膀胱粘膜出血，一般控制在400-500ml为宜。膀胱有出血或感染者，用生理盐水或0.1％呋喃西林低压冲洗，以保持引流通畅。膀胱造瘘引流管拔除与更换时间，应根据具体情况决定。若需转为永久性膀胱造瘘，可于术后7-10天更换为Foley’s导尿管。并发症及处理穿刺后出血：因穿刺针损伤膀胱前静脉或膀胱壁血管所致。一般较轻，多可自行消失；血尿明显时，先除外膀胱内出血。术后注意保持尿流通畅，注意观察尿液改变。严重的血尿可适当应用止血药物，必要时手术处理。低血压和膀胱内出血：尿储留500ml以上的老年人，避免引流过快。否则，可以引起低血压及膀胱内出血。一次引流尿液不要大于500ml。并发症及处理术后膀胱痉挛和膀胱刺激症状：表现为阴茎头和尿道外口反射痛、尿频、尿急及耻骨上区疼痛。系因膀胱内炎症、造瘘管刺激膀胧三角区及膀胱底部致膀胱经常处于无抑制收缩状态。可予以膀胱内注人普鲁卡因，低压冲洗膀胱，给予肌注654一2等解痉剂，口服托特罗定等解痉剂。必要时可调整造瘘管位置。尿液引流不畅或外漏：可能是造瘘管因血块、脓块阻塞或引流管位置不当，过深或过浅所致．亦或因术后膀胱痉挛致膀胱内压力过大，尿液从导管周围溢出。可及时予以冲洗，或调整造瘘管位置，必要时可更换导管，严重时可置管负压吸引。并发症及处理腹内脏器损伤：多发生于有下腹部手术史者，故对有此病史者应谨慎，注意穿刺部位与方法，掌握适应证与禁忌证。证实有此并发症时应及时手术处理。感染：与留置造瘘管的时间有关．长期留置造瘘管1个月，有报道感染发生高达90％以上。间断口服抗生素，多饮水，保持造瘘管的通畅，定期更换造瘘管及冲洗膀胱，避免尿液反流等有助于减少感染的发生率。结石：长期留置造瘘管及感染是继发膀胱结石的主要原因。结石较小，一般附着于造瘘管，可以和造瘘管一起拔除；结石较大者．需要手术处理。嘱病人多饮水，应用抗生素预防感染，有助于预防结石的发生。注意事项1．术中密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、脉速等应停止操作，做相应处理。2．如患者有腹部手术史，尤其是下腹部有瘢痕，应注意询问病史及手术情况，避免腹膜或肠管位置较低、存在粘连等情况下，导致穿刺损伤。3.可在术前进行B超检查，了解穿刺径路是否有肠管等，穿刺亦可在B超引导下进行。4．严格无菌操作，防止感染。5．局部麻醉药一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。注意事项6.事先准备并检查好穿刺造瘘套管针，建议两手握针，右手持穿刺针顶端，左手持有尿液深度的部位抵住腹壁，以防突然用力过猛导致失手穿入太深而伤及膀胱底部、三角区甚至直肠等。7.引流管粗细应适当，以恰好可通过穿刺套管为宜；可使用气囊导尿管，穿刺成功后气囊注水，以发挥固定作用：牵拉尿管后气囊贴于膀胱前壁并堵塞膀胱瘘口，避免了造瘘管脱出和尿外渗。8.应分次间断缓慢放尿，避免膀胱突然排空导致出血，或使心血管功能不全的患者发生休克等。9.导管应连接清洁容器，并定期更换。注意事项10.注意观察是否出现腹膜炎症状体征，如恶心、呕吐、腹痛，明显腹膜刺激征等，必要时进行腹部X线平片、腹腔穿刺等检查，以排除意外损伤。11.引流不畅或漏尿：首先检查导管是否是否堵塞，再适当调整导管位置。漏尿严重时，置负压吸引。注意事项12.应注意引流导管的位置，过深可能刺激膀胱三角区，过浅则可能使引流管前端位于膀胱外，导致引流不畅。造瘘管或血块刺激膀胱三角区及膀胱底部时，表现为阴茎头和尿道外口反射痛、尿频、排尿用力及耻骨上区疼痛，应在术中注意调整导管位置，正确缝合和止血。出现这种情况，可给予解痉剂，低压冲洗膀胱，调整导管位置。13.局部伤口感染：可酌情应用抗生素，并注意定期更换敷料。14.可使用生理盐水或1/2000呋喃西林溶液间歇冲洗膀胱，以预防尿垢沉积、影响尿液引流、继发感染和结石。谢谢