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临床流行病学概论许能锋教授2009年9月7日第10～12节上街校区第6教室临床研究案例婴儿肺炎诊断方法更新研究Ⅰ类抗心律失常药（Encainide、Flecainide）的CAST试验阿司匹林治疗冠心病心肌梗死ISIS-2试验提纲一、临床流行病学的发展简史二、临床流行病学的定义三、临床流行病学的研究方法四、临床流行病学与循证医学的关系一、临床流行病学的发展简史（一）学科的提出与创建（二）国际临床流行病学网络的建立与发展（三）我国临床流行病学的建立与发展（一）学科的提出与创建1938年美国耶鲁大学JohnR.Paul教授首次提出临床流行病学概念，认为临床流行病学家应从病人着手研究临床问题。20世纪70年代后期和80年代初期，在FeinsteinAR、SackettDl和FletcherRH等的辛勤工作下，将流行病学和医学统计学的原理和方法创造性地应用到临床研究与医疗实践中。随后，卫生经济学和社会医学等学科的相关内容也被融合到临床流行病学中，在宏观上丰富与发展了临床研究的方法学，创建了临床流行病学。SackettDl精辟地分析了基础医学、临床医学和流行病学之间的相互关系，他认为在20世纪中期，几乎所有基础医学和绝大多数流行病学研究都是与临床密切结合的，能解决病人存在的实际问题，而以后在生物医学中出现了分子生物学革命，流行病研究中出现了计算机信息革命，这两场革命导致基础医学和流行病学越来越脱离临床，不能直接为病人解决实际问题，FeinsteinAR认为临床流行病学是临床研究的“建筑学”，即临床研究的方法学。只有发展临床流行病学，让直接为病人服务的临床医师接受严格的培训，既掌握生物医学科学，又能将流行病学和医学统计学的原理和方法应用到临床的诊断和治疗实践中，才能使临床研究得以深入发展。FletcherRH认为临床流行病学是将流行病学的原理和方法应用于临床以解决临床上碰到的问题，其区别于其他医学的最重要特征：其研究对象是病人群体，而不是动物，所关心的是病人群体中临床事件的概率变化，分析临床事件是以完整的病人个体为统计单位，而不是人体中的神经介质、组织细胞及基因序列等。（二）国际临床流行病学网络的建立与发展1982年在美国洛氏基金会卫生科学部前主任KerrWhite和ScottHalstead等的发起和支持下，建立了国际临床流行病学网络（InternationalClinicalEpidemiologyNetwork,INCLEN）。第一期项目（phaseⅠoftheproject）是在美国、加拿大和澳大利亚建立5个国际临床流行病学资源和培训中心（ClinicalEpidemiologyResourceandTrainingCenter,CERTC）,为全世界部分国家培训了大量临床流行病学高级专业人才。在此基础上，在37个国家建立了由6位临床流行病学家、1位统计学家、1位经卫生经济学培训的临床医师、1位医学社会学家及1位高级辅助人员组成的临床流行病学工作组（ClinicalEpidemiologyUnit,CEU）。INCLEN每年召开一次学术年会，建立了通信刊物（INCLENNewsletter）,并将“慢性病杂志”改编为“临床流行病学杂志”。INCLEN的宗旨“在最可靠的临床证据和有效使用卫生资源的基础上，促进临床医学实践，从而改善人民健康，为达此目的，本工作网内的各国临床医师、统计师及社会学家须共同奋斗，以建立和维持最佳的医学研究和医学教育的能力和水平，这些是致力于改善人民健康的最重要的条件”。20世纪90年代初INCLEN开始进入第二期项目（phaseⅡoftheproject），即建立地区性临床流行病学资源和培训中心（RegionalClinicalEpidemiologyResourceandTrainingCenter,R-CERTC），培训本地区和国家的临床流行病学人才和从事研究工作。进而建立第二期的临床流行病学工作组（CEU），以推广与普及临床流行病学。（三）我国临床流行病学的建立与发展1980年在美国洛氏基金会资助下我国首次派出4名学者参加英国剑桥大学的临床流行病学培训班学习。1982～1983年上海医科大学、华西医科大学派遣高年资临床医师赴美国、加拿大培训临床流行病学。同期，在国家卫生部的领导下，世界银行贷款DME项目在13所院校成立DME组织，并在上海医科大学、华西医科大学和广州中医学院建立了3个DME国家级培训中心，举办了8次全国性学习班，培训了许多临床流行病学骨干教师。此后，中国协和医科大学、湖南医科大学、山东医科大学、中国医科大学、中山医科大学、同济医科大学、白求恩医科大学、第四军医大学、北京医科大学等20余所医学院校相继建立了各种形式临床流行病学/DME单位，有实体的，也有松散的。对研究生和本科生开设了临床流行病学课程，不少院校还编写了相应的教材，建立了住院医师、主治医师临床流行病学继续教育短训班。首届全国临床流行病学/DME学术会议1989年4月在卫生部直接领导下，由华西医科大学和上海医科大学发起，在成都召开了首届全国临床流行病学/DME学术会议。在会议期间成立了中国临床流行病学网络(ChinaClinicalEpidemiologyNetwork,CHINACLEN)，选举华西医科大学为执行委员会主任委员单位，上海医科大学、广州中医学院、中国医科大学和第四军医大学为副主任委员单位，参加CHINACLEN的医学院校及相应机构共44所。CHINACLEN的建立是我国临床流行病学发展史上的一个里程碑。第二届全国临床流行病学/DME学术会议第二届全国临床流行病学/DME学术会议于1991年4月在上海举行。参加CHINACLEN的单位已达130个。1992年4月经中华医学会第20届常务理事会第12次会议审议，同意组建中华医学会临床流行病学学会。王家良教授主编的《临床流行病学》获得1992年国家优秀科技图书二等奖。上海医科大学将临床流行病学写入我国著名的《实用内科学》第9版(1992年)。上海等地已正式将临床流行病学作为住院医师规范培养的必修课，列为职称晋升的条件之一。第三届全国临床流行病学/DME学术会议在1993年4月在广州举行的第三届全国临床流行病学/DME学术会议上正式成立了中华医学会临床流行病学学会。华西医科大学的《创建临床流行病学科，培养高质量医学人才》获得1993年全国普通高校国家级优秀教学成果一等奖。中华医学杂志开辟临床流行病学专栏，不少应用临床流行病学方法研究临床问题的文章出现在国家一级杂志上，表明临床流行病学作为一门新兴的学科日益深入临床各领域，并逐渐为临床高级专家所接受，日益显示其重要意义。临床流行病学硕士生培训项目在INCLEN的资助下，上海医科大学从1993年开始在国内首次建立了临床流行病学硕士生培训项目，开始招收3年制临床流行病学硕士生，每年4名。华西医科大学从1994年开始建立了临床流行病学硕士生培训项目，也是每年招收4名，学制是2年。第九届全国临床流行病学学术会议2006年在上海召开第九届全国临床流行病学学术会议。创造一流知识，应用最佳证据产生中华医学会临床流行病学分会第四届委员会。复旦大学附属中山医院王吉耀教授当选主任委员。二、临床流行病学的定义临床流行病学是在病人及其群体中应用流行病学与医学统计学的原理和方法科学地观察和解释临床事件，宏观研究临床问题的方法学。（一）学科性质临床流行病学的基础是临床医学，是在临床医学基础上建立起来的一门方法学，构成临床医学的重要基础课之一。临床流行病学具有以下4个特点。1．在生物心理社会医学模式下，以临床为基础，与流行病学、生物统计学、卫生经济学及社会医学等相关学科相互结合、互相渗透；2．以个体病例为基础扩大到相应的患病群体；3．由医院的个体病人诊治扩展到社区人群疾病的防治；4．对疾病的早期发现与诊治，以及疾病发生、发展和转归的规律更加全面和深入的探讨，大大提高了研究结果的真实性与可靠性。（二）研究对象临床流行病学的研究对象是病人及其群体。（三）研究内容临床流行病学的研究内容是临床研究的设计、测量和评价。1．设计：是指临床研究方案和观察方法的设计。（1）确定研究目的和科研假设；（2）确定设计方案；（3）选择研究对象；（4）研究对象分组；（5）确定研究因素与指标；（6）确定资料收集和数据处理方法；（7）质量控制措施。2．测量测量是指应用定量方法来衡量和比较各种临床事件。在临床流行病学资料分析中，需要应用频率测量指标和效应测量指标进行定量分析。为了准确测量效应，应注意以下几点。（1）试验的措施要有反应性和可度量性；试验的措施要有作用，而且这种作用能客观地反应出来并被临床及实验室等检查方法及指标度量。（2）测量的方法要有敏感性和特异性；良好的敏感性才能发现措施的效应，而良好的特异性才能确认这种效应。（3）测量指标的判断标准和临床意义要明确。不论是定性指标还是定量指标，都必须具备临床意义，有公认的判断标准。3．评价评价是指运用临床流行病学和循证医学的原则和标准，全面、客观地评价临床研究证据的真实性、可靠性和适用性。评价内容1）研究设计方案选题、研究对象的选择与分组、观察指标的测量、质量控制、结论及其外推的客观性等。2）临床意义的评价3）研究结果的统计学分析和评价描述性统计与推断性统计（显著性检验）。4）研究结果的卫生经济学评价成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析等评价社会效益及经济效益。5）临床适用性（四）任务1．评价临床证据；2．评价筛检项目的效能；3．建立评价临床防治措施质量的方法；4．为卫生保健实施经济学评价。三、临床流行病学的研究方法（一）个案报告和病例分析（二）描述性研究（三）分析性研究（四）实验法（一）个案报告和病例分析1．个案报告：是针对临床实践中某个或某几个特殊病例或个别现象进行探讨，并对个别或几个罕见或少见病例的病情、诊断及治疗中特殊情况或经验教训的报道。2．病例系列分析：是对某疾病一批（几例至上千例）的临床资料进行整理与统计分析，并作出结论。（二）描述性研究1.定义:描述性研究亦称描述流行病学(descriptiveepidemiology)，是指通过详细而正确的观察记录，查明人群中疾病或健康状态及其影响因素的分布特征。2.用途：通过这类研究可以把所研究问题在特定时间的频率及其分布特点展示出来。⑴为当地疾病控制或健康促进工作提供基础资料；⑵提供疾病病因或危险因素的线索，为分析性研究假设的形成提供依据。（三）分析性研究1.定义：分析性研究亦称分析流行病学(analyticalepidemiology)，根据描述流行病学研究或在工作实践中形成的假设，在选择的人群中进行检验或验证。2.用途：检验疾病病因假设或研究病因或危险因素。（四）实验法1．定义：将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照组，研究者对实验组人群施加某种干预措施，对照组给予标准（经典）措施或安慰剂或不给予任何措施，然后随访并比较两组人群的发病（死亡）情况或健康状况有无差别及差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、实验性研究方法。称实验流行病学(experimentalepidemiology)。2．用途：验证因果关系、评价疗效。四、临床流行病学与循证医学的关系临床流行病学一流知识（证据）创造循证医学应用最佳证据循证医学Evidence-BasedMedicine，EBM循证医学是指在疾病的诊治过程中，将个人的临床专业知识、经验与现有的最佳研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑，为每个病人作出最佳医疗决策。严格评价证据的质量应用最佳证据查寻研究证据提出需要解决的问题循证实践后的后效评价（一）临床流行病学是学习和实践循证医学的基础临床流行病学是宏观研究临床医学的的方法学。不论是学习还是实践循证医学，都必须具备扎实的临床流行病学基础。（二）循证医学的发展丰富了临床流行病学临床研