76动脉血气分析

动脉血气分析一、动脉血气分析的作用可以判断：呼吸功能酸碱失衡(一)判断呼吸功能动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型。标准为海平面平静呼吸空气条件下：1.Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHgPaCO2正常或下降2.Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg3．吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见于以下两种情况：(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2＞60mmHg可判断为吸O2条件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2＞60mmHg可计算氧合指数，其公式为：氧合指数=PaO2/FiO2＜300mmHg提示：呼吸衰竭(二)判断酸碱失衡应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断，传统认为有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型。由于预计代偿公式、阴离子隙和潜在HCO3-在酸碱失衡领域中应用，目前可判断新的混合性酸碱失衡有五型。酸碱平衡紊乱主要分为以下五型：代谢性酸中毒——根据AG值又可分为AG增高型和AG正常型。呼吸性酸中毒——按病程可分为急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒。代谢性碱中毒——根据对生理盐水的疗效，将代谢性碱中毒分为用生理盐水治疗有效的代谢性碱中毒和生理盐水治疗无效的代谢性碱中毒两类。呼吸性碱中毒——按病程可分为急性和慢性呼吸性碱中毒。混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱双重性酸碱平衡紊乱有酸碱一致性和酸碱混合性之分。此外还有两种形式三重性酸碱平衡紊乱。酸碱一致性：呼酸+代酸；呼碱+代碱。酸碱混合性：呼酸+代碱；呼碱+代酸；代酸+代碱。三重性酸碱平衡紊乱：呼酸+代酸+代碱；呼碱+代酸+代碱。混合性酸中毒：高AG代酸+高Cl-性代酸。二、常用指标血气分析包括以下三方面内容，即：血气分析——PaO2、PaCO2；酸碱成份——HCO3-、PH（H+）；电解质成份——K+、Na+、Cl-。BE、AG三、动脉血气分析六步法判断酸碱平衡紊乱的基本原则:1、以pH判断酸中毒或碱中毒；2、以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡；3、根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。[第一步]根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性●[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]如果pH和[H+]数值不一致，该血气结果可能是错误的，必须重新测定。pH估测[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522[第二步]是否存在碱血症或酸血症？pH7.35酸血症pH7.45碱血症◇通常这就是原发异常。◇记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒。◇你需要核对PaCO2，HCO3-，和阴离子间隙。[第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。pH值改变的方向与PaCO2改变的方向及HCO3-、BE的关系酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑HCO3-↑酸中毒代谢性pH↓PaCO2↓HCO3-↓BE↓碱中毒呼吸性pH↑PaCO2↓HCO3-↓碱中毒代谢性pH↑PaCO2↑HCO3-↑BE↑[第四步]针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45），如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。异常预期代偿反应校正因子代偿极限代谢性酸中毒[PaCO2]=1.5x[HCO3-]+8±210mmHg急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+0.1x(∆PaCO2)±1.530mmol/L慢性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+0.35x(∆PaCO2)±5.5842-45mmol/L代谢性碱中毒[PaCO2]=40+0.9x(∆HCO3-)±555mmHg急性呼吸性碱中毒[HCO3-]=24-0.2x(∆PaCO2)±2.518mmol/L慢性呼吸性碱中毒[HCO3-]=24-0.5x(∆PaCO2)±2.512-15mmol/L方法一：公式计算:酸碱失衡预计代偿公式方法一：公式计算:酸碱失衡预计代偿公式将公式计算所得结果与实测HCO3-或PCO2相比较作出判断，凡在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，如在范围外，判断为混合性酸碱失衡。方法二：看BE如果是呼吸性的，判断是单纯呼吸性或还有代谢成分方法：看剩余碱BE,BE3表示存在代谢性碱中毒，BE《-3表示存在代酸。[第五步]计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）●AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]◇正常的阴离子间隙约为12±2mmol/L◇对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mmol/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mmol/L[第六步]如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与[HCO3-]的关系方法一：计算△AG/预计HCO3-,正常比值为1--21.先计算△AG△AG=AG-122.潜在[HCO3-]=∆AG+实测HCO3-=NA+-Cl—123.计算△AG/预计HCO3-《1.0，可能并存AG正常的代谢性酸中毒》2.0，可能并存代谢性碱中毒方法二：根据AB和SB的关系，得到结论。AB=SB=正常，提示正常AB=SB正常，提示代酸AB=SB正常，提示代碱ABSB,提示呼酸ABSB,提示呼碱部分混合性和复杂性酸碱失衡特征异常特点部分病因呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒•心跳骤停•中毒•多器官功能衰竭呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒•肝硬化应用利尿剂•妊娠合并呕吐•COPD过度通气呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒•COPD应用利尿剂,呕吐•NG吸引•严重低钾血症呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒•全身性感染•水杨酸中毒•肾功能衰竭伴CHF或肺炎•晚期肝脏疾病代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒•尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐,NG吸引,利尿剂等pH↓HCO3-↓PaCO2↑pH↑HCO3-↑PaCO2↓pH正常HCO3-↑PaCO2↑pH正常HCO3-↓PaCO2↓pH正常HCO3-正常四、酸碱失衡的病因及处理。气道梗阻◇上呼吸道◇下呼吸道●COPD●哮喘●其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障碍（OSA或OHS）神经肌肉异常通气受限CO2产量增加；震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化合物摄入增加错误的机械通气设置1、呼吸性酸中毒部分病因呼酸临床注意点对呼酸处理原则是通畅气道，尽快解除二氧化碳潴留，随着PaCO2下降、pH值随之趋向正常。补充碱性药物的原则：原则上不需要补充碱性药物，但pH值＜7.20时，可适当补充小苏打，只要将pH升至7.20以上即可。尽快纠正低氧血症。注意区分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加剧。严防二氧化碳排出后碱中毒，特别是使用机械通气治疗时不宜通气量过大，二氧化碳排出过多。注意高血钾对心脏的损害。2、呼吸性碱中毒部分病因CNS刺激：发热,疼痛,恐惧,焦虑,CVA,脑水肿,脑创伤,脑肿瘤,CNS感染低氧血症或缺氧:肺疾病,严重贫血,低FiO2化学感受器刺激:肺水肿,胸腔积液,肺炎,气胸,肺动脉栓塞药物,激素:水杨酸,儿茶酚胺,安宫黄体酮,黄体激素妊娠,肝脏疾病,全身性感染,甲状腺机能亢进错误的机械通气设置呼碱临床注意点处理原则是治疗原发病，注意纠正缺氧，对于呼碱不须特殊处理。值得注意的是：呼碱必伴有代偿性HCO3-下降，此时若将HCO3-代偿性下降误为代酸，不适当的补充碱液，势必造成在原来呼碱的基础上再合并代碱。若HCO3-下降同时伴有血K+下降，应想到呼碱的可能，不应再补充碱性药物牢记：“低钾碱中毒，碱中毒并低钾”这一规律。3：代谢性酸中毒部分病因阴离子间隙正常：[CI-]升高GI丢失HCO3-腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道肾脏丢失HCO3-近端RTA碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）肾小管疾病ATN慢性肾脏疾病远端RTA醛固酮抑制剂或缺乏，输注NaCl，TPN，输注NH4+代酸临床注意点纠正原发病适当适速补碱：pH＜7.20，可补少量5%NaHCO3，尽快将pH达到7.20的速度应尽量快，但过快又可提升PCO2，加重神经系统症状，加重缺氧，加重代谢紊乱，加重心脏负荷、心律失常，高渗对脑细胞造成损害，低钾低钙。因此要加强动脉血气监测，酌情处理，切勿补碱过量CRRT4：代谢性碱中毒部分病因低血容量伴Cl-缺乏GI丢失H+：呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含Cl的液体染肾脏丢失H+：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2潴留后（尤其开始机械通气后）低血容量肾脏丢失H+：水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征），醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTH过量，外源性皮质激素，高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗代碱临床注意点代碱大部分是医源性引起的，临床上注意预防。纠正代碱的根本途径是促使血浆过多的HCO3-从尿中排出，而不是充分纠正它。因此代碱的治疗方针应该是在进行原发性疾病治疗的同时去除代碱的诱发因素。代碱临床注意点盐水反应性碱中毒：只要口服或静脉应用等张或半张盐水即可。严重代碱直接给予酸性药物进行治疗。临床上常使用NaCl、KCl、乙酰唑胺、精氨酸和赖氨酸等治疗。对游离钙离子减少的病人可补充氯化钙，总之，补即Cl-可排出HCO3-。乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制剂，使肾小管对HCO3-再吸收减少，从尿中大量排出，有利尿，排钾、钠，形成高氯性酸中毒，增加PaCO2的副作用，在严重通气功能严重障碍或PaCO2较高情况下，不宜使用。一般剂量0.25g，1-2次/d，疗程1-3天。）治疗后尿pH碱化及尿Cl-浓度增高说明治疗有效。代碱临床注意点盐水抵抗性碱中毒：对全身性水肿病人，应尽量少用髓襻或噻嗪类利尿剂，以预防碱中毒。乙酰唑胺，可达到治疗碱中毒的目的又减轻水肿。对伴有缺钾病人，应补充钾，注意补钾的原则。治疗后也可以用尿pH变化判断治疗效果。代碱临床注意点低血Cl-的处理：轻度者可口服NH4Cl，补充KCl。低血Na+的处理：对合并代碱的低Na+血症的治疗，原则上应补充KCl，这样既可补充机体的缺K+及缺Cl-，又可通过细胞内外离子交换，提高了Na+水平，而使K+进入细胞内。但对长期厌食、限盐、低血Na+低张性脱水的代谢性碱中毒病人，适当补充NaCl是必需的。低血Mg2+的治疗：需补充Mg2+。代谢性碱中毒的治疗：CRRT。HD，降低透析液中HCO3-的浓度；CVVH（CAVH）以NaCl作为置换液。肾上腺皮质激素使用过多引起的碱中毒，需用抗醛固酮药物和补充K+以去除代碱的因素4：部分混合性和复杂性酸碱失衡异常特点部分病因呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒pH↓HCO3-↓PaCO2↑•心跳骤停•中毒•多器官功能衰竭呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒pH↑HCO3-↑PaCO2↓•肝硬化应用利尿剂•妊娠合并呕吐•COPD过度通气呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒pH正常HCO3-↑PaCO2↑•COPD应用利尿剂,,呕吐,NG吸引•严重低钾血症呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒pH正常HCO3-↓PaCO2↓•全身性感染•水杨酸中毒•肾功能衰竭伴CHF或肺炎•晚期肝脏疾病代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒pH正常HCO3-正常•尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐，NG吸引,利尿剂等混合性代酸临床注意点此型混合性失衡临床上常见于以下两种情况：1、糖尿病酮症酸中毒病人并腹泻：糖尿病酮症酸中毒可引起高AG代酸，而腹泻可引起高Cl-代酸；2、肾功能不全时，肾小管功能不全时可引起高Cl-性代酸，而肾小球损伤时引起高AG代酸。此类病人一旦合并腹泻，酸中毒可更为明显。牢记：计算AG是诊断此型失衡的必不可少的步骤。代碱并代酸临床注意点此型酸碱失衡分为AG升高型及AG正常型。AG升高型：此型临床上常见于糖尿病酮症酸中毒引起高AG代酸，而不适当补碱性药物，可