门、急诊处方不合理用药

门、急诊处方不合理用药分析浙江台州市第一人民医院药剂科朱齐兵不合理用药处方类型1、用药与临床诊断不符2、用法用量不当3、剂型与给药途径不符4、有配伍禁忌5、有潜在意义的药物相互作用6、重复给药7、同类药物或作用机制类似的药物联用8、联合用药增加毒性9、其它1、用药与临床诊断不符用药与临床诊断不符，即“用药错误”。【典型处方1】患者，女，53y。临床诊断：子宫肌瘤。R：米索前列醇片10mg×30#Sig：1#，qd，po。【分析】子宫肌瘤发病机制目前较公认的观点认为与肌瘤局部较高的雌激素和孕激素水平刺激有关，临床较多用孕激素受体拮抗剂（如：米非司酮片）治疗子宫肌瘤。考虑该处方可能为医生用药错误，退回医师修改确认是否为“米非司酮片”。修改后处方确为米非司酮片10mg×30#。1、用药与临床诊断不符【典型处方2】患者，女，20y。临床诊断：先兆流产。R：米非司酮片25mg×6#Sig：1#，bid，po。米索前列醇片0.2×3#Sig：3#，顿服。【分析】该处方用药的意图显然是用于早孕妇女的药物流产，而临产诊断为先兆流产，是否需要用保胎药（如：HMG针、黄体酮等孕激素）？该处方存在明显的用药与临床诊断不符。2、用法用量不当2、1给药时间间隔不合理【典型处方3】R：InjNS250ml欣多它针9.0gaa1×3Sig：aa1，ivgtt，qd。【分析】欣多它（美洛西林）等β-内酰胺类抗生素的半衰期短，属于时间依赖型抗生素，应将一天的用药量分2~3次给药，即可保证稳定的杀菌浓度，又可减少耐药菌的产生。2、用法用量不当2、1给药时间间隔不合理【典型处方4】R：0.3%左氧氟沙星注射液100ml×6Sig：100ml，ivgtt，bid。【分析】氟喹诺酮类药物为浓度依赖型抗菌药，有明显抗生素后效应（PAE），1日1次给药既方便，又能很好发挥药效。2、用法用量不当2、2用药剂量过大或过小【典型处方5】R：多西环素片50mg×30#Sig：2#，tid，po。【分析】多西环素的半衰期为12~24h，只需每日给药1~2次，就可以达到有效的治疗浓度，给药次数过多，可导致体内药物浓度过高，毒副作用增加，严重者可引起胃出血。2、用法用量不当2、2用药剂量过大或过小【典型处方6】R：美洛昔康片7.5mg×10#Sig：1#，tid，po。【分析】美洛昔康的半衰期为20h，每日给药1次，每次剂量不超过10mg，即可达到满意的临床止痛效果。该处方的用法，既无必要又容易引起胃出血等不良反应。3、剂型与给药途径不符3、1剂型使用不合理【典型处方7】R：波依定片5mg×14#Sig：2.5mg，qd，po。【分析】波依定片为非洛地平缓释片，其制剂工艺为药物颗粒包不同厚度的衣层后压制而成。药物通过不同厚度衣层溶解后释放出来，达到缓释的目的。将药片掰开服用，破坏了薄膜衣的结构，达不到药物缓慢释放的目的。3、剂型与给药途径不符3、1剂型使用不合理【典型处方8】R：金奥康片20mg×7#Sig：半片，qd，po。【分析】金奥康片为奥美拉唑肠溶片，药物包肠溶衣的目的：一是掩盖不良气味；二是避免药物被胃液或其他消化液破坏；三是减少对胃刺激。所以肠溶片不宜掰开服用。3、剂型与给药途径不符3、2给药途径不合理【典型处方9】R：甲硝唑片0.2×21#Sig：1#，qd，塞入阴道。【分析】甲硝唑片用于阴道局部外用，虽有一定的疗效，但效果不及阴道栓。从制剂角度分析：片剂与栓剂从配方、制备工艺、给药方式及释药方式均不同，阴道栓一般要求在局部发挥作用，而片剂在阴道局部崩解所需条件不足，药物释出需要较长时间，不能在用药局部迅速达到有效治疗浓度，且片剂硬度大，操作过程中容易损伤黏膜，增加刺激性。3、剂型与给药途径不符3、2给药途径不合理【典型处方10】R：InjGentamycin8万u×20支Sig：2支，tid，po。【分析】庆大霉素口服，容易被酸性的胃液及消化酶破坏，使药物的活性降低，同时食物也会影响药物的作用。4、有配伍禁忌【典型处方11】R：Ing5%GS100ml10%葡萄糖酸钙针10mlaa1×1DXM针5mgSig：aa1，ivgtt，st。【分析】葡萄糖酸钙针与地塞米松针配伍，配伍液有白色沉淀产生，属于典型的体外配伍禁忌，不能同瓶滴注，若需先后接瓶滴注，应用输液溶媒冲洗皮管，以免接瓶时在输液管中产生白色沉淀物，引起不必要的医疗纠纷。4、有配伍禁忌【典型处方12】R：Inj20%Mannitol250mlInj10%KCl7.5mlaa1×1Sig：aa1，ivgtt，st。【分析】20%甘露醇注射液为过饱和溶液，与电解质等配伍，可因为盐析作用而析出药物结晶而影响药物效果，故该药物应单独滴注。4、有配伍禁忌【典型处方13】R：Inj5%GS500mlInjVitC2.0InjVitB60.2InjVitK110mgaa1×3Sig：aa1，ivgtt，qd。【分析】维生素K1为弱氧化剂，维生素C为还原剂，两者合用，维生素K1的氢醌型可被还原成醌型结构，从而失去止血作用。同时两药混合后易出现混浊。4、有配伍禁忌【典型处方14】R：InjNS500ml654-2针10mg护康针0.4aa1×2Sig：aa1，ivgtt，qd。【分析】护康（氟罗沙星）在生理盐水输液中可出现浑浊，原因可能为氯化钠中Cl-与氟罗沙星结构上的F-产生同离子效应，使氟罗沙星溶解度减少有关。5、有潜在意义药物相互作用5、1药理性拮抗【典型处方15】R：Inj5%GS250ml25%硫酸镁针10mliv，gtt，st。Inj50%GS40ml10%葡萄糖酸钙针10mliv，st。【分析】硫酸镁与葡酸钙属于典型的药理性拮抗剂，合用两者疗效均降低。5、有潜在意义药物相互作用5、1药理性拮抗【典型处方16】R：拜阿司匹林片0.1×30#Sig：1#，qn，po。卡托普利片25mg×100#Sig：2#，tid，po。【分析】卡托普利降压主要是抑制RAAS系统，长期服用促进血管前列腺素释放。阿司匹林是一种前列腺素合成酶抑制剂，可影响前列腺素合成释放，从而削弱卡托普利长期疗效。5、有潜在意义药物相互作用5、2药物物理性拮抗【典型处方17】R：金奥康胶囊20mg×14#Sig：1#，bid，po。吗叮啉片10mg×42#Sig：1#，tid，po。【分析】金奥康（奥美拉唑）是质子泵H+的抑制剂，抑制胃酸的分泌，其疗效与胃内滞留时间密切相关，而吗叮啉促进胃肠蠕动，使奥美拉唑在胃内停留时间缩短而降低生物利用度。5、有潜在意义药物相互作用5、2药物生化性拮抗【典型处方18】R：世福素颗粒50mg×6包Sig：1包，bid，po。金双歧片24#Sig：1#，tid，po。【分析】世福素（头孢克肟）属于第3代头孢菌素，抗菌效应强。而金双歧为活菌三联制剂，两药合用，金双歧中的有益菌被杀死，降低了补充肠道菌群作用。5、有潜在意义药物相互作用5、3繁殖期快速杀菌剂与快速抑菌剂合用【典型处方19】R：世福素胶囊0.1×18#Sig：2#，bid，po。克拉霉素片0.25×18#Sig：2#，bid，po。【分析】世福素（头孢克肟）为细菌繁殖期的快速杀菌剂干扰细菌细胞壁的合成而起杀菌作用，而克拉霉素为半合成大环内酯类，其抑制细菌细胞蛋白质的合成，为快速抑菌剂，两者合用降低疗效。最新研究进展表明，对诊断明确的由铜绿假单胞菌感染的社区获得性肺炎则例外。5、有潜在意义药物相互作用5、4减少吸收，降低疗效【典型处方20】R：思密达散剂10g×10包Sig：1包，tid，po。黄连素片0.1×30#Sig：2#，tid，po。【分析】思密达主要成分为蒙脱石微粒，具有层状结构及非均匀性电荷分布，能覆盖胃肠道黏膜，增强黏膜屏障，清除致病菌及毒素等作用，且可在肠道形成保护膜。与黄连素合用，减少其吸收，使黄连素不能发挥其局部的抗菌作用。6、重复给药【典型处方21】R：罗钙全软胶囊0.1×10#Sig：1#，qd，po。钙尔奇D片0.6×30#Sig：1#，qd，po。【分析】罗钙全为α-骨化醇，经肝脏可转化成1，25-二羟基维生素D3。钙尔奇D亦含有维生素D，而前者更应避免与维生素D及其类似物同服，以免引起高钙血症。6、重复给药【典型处方22】R：贝分（西替利嗪）片10mg×24#×2盒Sig：1#，qd，po。迪皿（左西替利嗪）片10mg×15#×2盒Sig：1#，qd，po。阿特拉（非索非那定）片10mg×10#×5盒Sig：1#，tid，po。【分析】三药均为第二代抗组胺药物，且前两种药物为同一药物的不同旋光异构体。任选其中一种药物即可达到治疗的目的，而不需同服。该处方属于典型的重复用药处方。6、重复给药【典型处方23】R：TabAminophylline0.1×100#Sig：1#，tid，po。阿斯美胶囊60#Sig：1#，tid，po。【分析】阿斯美胶囊为一复方制剂（每片含氨茶碱25mg、盐酸甲氧那敏12.5mg、那可丁7mg、马来酸氯苯那敏2mg）与氨茶碱片合用，可因体内药物蓄积增加茶碱的毒性。属于重复给药。6、重复给药【典型处方24】R：Inj0.2%Flagyl250ml×6Sig：500ml，ivgtt，qd。0.6%克林霉素磷酸酯注射液100ml×6Sig：200ml，ivgtt，qd。【分析】克林霉素抗菌谱包括链球菌属、葡萄球菌属及厌氧菌（包括脆弱拟杆菌、产气荚膜杆菌、放线菌等）所致的中、重度感染。与抗厌氧菌药物甲硝唑合用，存在重复用药之嫌。7、同类药物或作用机制类似的药物联用7、1同类药物联用【典型处方25】R：西乐葆片0.1×12#Sig：1#，qd，po。瑞普乐片0.1×20#Sig：2#，bid，po。【分析】西乐葆（塞来昔布）与瑞普乐片均为选择性COX-2抑制剂类NSAID，合用可通过协同作用而增加消化性溃疡及出血的风险。7、同类药物或作用机制类似的药物联用7、1同类药物联用【典型处方26】R：InjNS100ml二叶强针1.5Inj5%GS250mlaa1×2Cloxacillin1.5Sig：aa1，ivgtt，qd。【分析】二叶强（阿莫西林/舒巴坦钠）与氯唑西林均为青霉素类药物，抗菌谱基本相似且作用机制相同，这类药物联用无异于增大药物使用剂量，其不良反应的发生也随之增大。7、同类药物或作用机制类似的药物联用7、2作用机制类似的药物联用【典型处方27】R：InjNS250mlInjPencillin800万uInjNS250mlaa1×3头孢曲松钠针3.0Sig：aa1，ivgtt，qd。【分析】青霉素与头孢曲松均为β-内酰胺类抗生素，作用机制相同，可因竞争共同的靶位而产生拮抗，甚至诱导耐药菌株产生，不但其治疗效果起不到相加作用，而且增加了毒性，同时，同类药间存在交叉耐药性。7、同类药物或作用机制类似的药物联用7、2作用机制类似的药物联用【典型处方28】R：InjGNS250ml福德针1.2aa1×3Sig：aa1，ivgtt，qd君洁片0.25×18#Sig：2#，bid，po。【分析】福德（克林霉素）与君洁（阿齐霉素）都是与细菌核糖体50s亚基结合，抑制细菌细胞壁内蛋白质合成而发挥作用。两者联用，可产生竞争性拮抗，影响疗效，且增加不良反应发生的几率，增加患者的经济负担。8、联合用药增加毒性【典型处方29】R：安体舒通片20mg×100#Sig：1#，tid，po。氨苯喋啶片50mg×100#Sig：1#，tid，po。必利那胶囊5mg×60#Sig：1#，bid，po。【分析】以上三药均有升高血钾浓度的副作用，尤其对老年患者，联用会不会出现高钾血症的毒性反应，值得探讨。8、联合用药增加毒性【典型处方30】R：克拉霉素片0.25×24#Sig：2#，bid，po。阿斯美胶囊30#Sig：2#，tid，po。【分析】克拉霉素等大环内酯类药物具有抑制P450药物代谢酶的作用，可使含茶碱的阿斯美血药浓度升高，增加茶碱的毒性，易致中毒。8、联合用药增加毒性【典型处方31】R：Inj5%GS250ml莱美特宁