呼吸支持--急诊

呼吸支持中一关开泮吸气时：-胸内Pressure-腹内Pressure自然进程的破坏：“呼吸泵”作用的丧失回心血量降低对左心和肺血管的压力心排量CO低血压其他副作用……机械(正压)通气与心肺对抗（二）、分类法：根据触发、限制和切换三个主要过程，由机器和病人结合来定义呼吸类型，目前主要分为四种通气方式：控制(指令)通气(ControlVentilation,CV)：辅助通气(AssistedVentilation,AV)：支持通气(SupportedVentilation,SV)：自主呼吸(SpontaneousBreath)：不同通气方式与触发、限制、切换关系的特点总结如下表：通气方式触发变量（病人用力或机械定时）限制（吸气流管理：流量或压力）切换变量（容量、流量或时间）控制辅助支持自主机器病人病人病人机器机器机器病人机器机器病人病人辅助/控制模式(A/C):强制通气临床应用：病人基本没有自主呼吸或自主呼吸很弱的病人呼吸机根据临床医生的设定参数供气：–潮气量或压力–流速和流速波形，或吸气时间–呼吸频率–触发灵敏度由机器启动，也可由病人同步触发启动通气TimePressure一、呼吸衰竭的定义：迄今为止尚无公认的定义多数学者同意呼吸功能损伤到气体不能维持正常的动脉血气水平，即有呼吸衰竭存在。通常血气诊断是海平面、静息状态及呼吸空气的情况下动脉氧分压（PaO2）＜60mmHg动脉二氧化碳分压（PaCO2）＞55mmHg机械通气的指征机器通气的生理效应是改善通气、改善换气及减少呼吸功耗（一）应用指征：呼吸衰竭一般治疗方法无效者；呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；呼吸衰竭伴有严重意识障碍——临床最直接指标；R：＞35～40次/分或＜6～8次/分；PaO2＜60mmHg，尤其是吸氧后仍＜60mmHg；PaCO2进行性升高，PH动态下降（＜7.25,特别是＜7.2者);（二）相对指征：气胸及纵隔气肿未行引流者；肺大泡；低血容量性休克未补充血容量者；严重肺出血；缺血性心脏及充血性心力衰竭？（三）临床应用：上述指征作参考，动态观察，如病情进行性恶化，应尽早上机；在出现致命性通气和氧合障碍时，机器通气无绝对禁忌症；撤机的可能性；社会和经济因素；机械通气的目标CLINICAL临床目标：1.Reversehypoxemia改善低血氧症2.Reverserespiratoryacidosis改善呼吸性酸度症3.Relieverespiratorydistress减轻呼吸窘迫4.Preventorreverseatelectasis预防和改善肺不张5.Reverserespiratorymusclefatigue改善呼吸肌肉疲劳PRIMARY首要目标：AvoidIatrogenicLungInjury避免医源性肺损伤机械通气须注意：提供呼吸支持为治疗引起呼吸衰竭的根本病因、诱因提供治疗条件、机会和时间防止机械通气对患者的损伤提供呼吸支持的同时，必须注意防止机械通气对患者的损伤机械通气的并发症通气量不足；通气过度；胃肠胀气；低血压、休克；肺气压伤（包括气胸、纵隔气肿、肺间质气肿、皮下气肿等）、肺容积伤、肺萎陷伤及生物伤；氧中毒；肺部感染；二、通气机常用参数的设置与调整恰当地掌握机械通气适应症，要动态观察，要不失时机地尽早应用呼吸机;上机时还应考虑到撤机的可能性、社会和经济因素；恰当地掌握好有创或无创通气指征；正确选择和调整通气机参数和通气模式，对患者实施通气治疗。(一)、确定“治疗终点”目标值通气机参数和通气模式的选择应该以明确的治疗终点作为指导。必须避免简单地追求血气正常为目标，这个治疗终点不一定是血气正常的，但患者一般是可以耐受的。(二)、“治疗终点”目标值严重低氧血症的通气目标值：FiO2＜50%、PaO2＞60mmHg、SaO2＞90%(慢性呼衰可为PaO2＞55mmHg、SaO2＞85%)。高PaCO2血症的通气目标值：对于慢性呼吸衰竭，只要PaCO2下降到60mmHg以下，pH≥7.30，可认为达到目标值。(三)、参数的设置与调整，须考虑下列问题：1.为病人提供多大的呼吸功？–完全支持–部分支持2.FiO2、PEEP需要多高才能提供适当的组织氧合？3.如何减轻或避免通气相关肺损伤，实施肺保护通气策略:最佳PEEP小潮气量（6~8ML/KG）使平台压不超过30~35cmH2O必要时实施允许性高碳酸血症策略反比通气使用减速波以能发挥自主呼吸作用的通气模式进行通气(四)、通气机常用参数设置如下：1．吸入氧浓度（FiO2）2．潮气量（VT）3．频率（f）4．吸气流速(Flow)5．吸气时间（或吸呼时比：I/E）6．同步触发灵敏度(trigger—Sensitivity)7．呼气末正压（PEEP）8．通气模式9．湿化器温度10．报警范围1.FiO2：大于50%警惕氧中毒，以保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2(21+4*O2流量L/Min)。2.潮气量（VT）：6~15ML/KG，以避免气道压过高为原则，使平台压不超过30~35cmH2O；PSV不超过25~30cmH2O；ARDS使用较小VT（6~8ML/KG）；3.RR：12~20次/分，可作相应调整。4.吸气峰流速(PeakFlow)一般只有容量预置型通气，才可以直接设置吸气流速，成人40~100L/min，平均60L/min，婴儿约4~10L/min，应用控制模式时，可设置低于40L/min以建立特殊的吸气时间。5.I/E：1/2；COPD、哮喘——小I/E；ARDS——大I/E（反比通气）。6.同步触发灵敏度(triggersensitivity)调节：–流量触发（或Flowby）：1—3L/min。–压力触发：一般为-2cmH2O（-1~-3cmH2O）水平，但如果有PEEPi存在，则要设置在PEEPi-2cmH2O水平。7.PEEP的应用：生理效应：萎陷肺泡复张、肺水肿减轻、顺应性增加、气道阻力下降、改善V/Q和对抗PEEPi。增加气道峰压和平台压、回心血量减少、心输出量减少、肝肾血流减少、增加颅内压。PEEP的调节（BestPEEP概念）：A：呼吸静态压力—容积曲线（P—V曲线）法B：呼吸机直接测得PEEPi，PEEP=80%PEEPi；C：临床采用渐调法测得——ARDS时一般为10～15cmH2O，其它为3～5cm；8.呼吸模式的选择：最常用的模式为A/C、SIMV、PSV、CPAP(+-PEEP)等；9.湿化器：保持一定的湿度、温度（30~37℃）10.报警：通气机上所有报警都应设置,最常见的设置有：气道峰压报警低吸气压力报警低分钟通气量报警窒息间隔时间报警此外尚有高分钟通气量、高呼吸频率、低PEEP和温度报警等等。气道峰压报警（HighPressurealarmlimit）在容积预置型通气十分重要，一般为气道峰压（PIP）+10cmH2O水平。低吸气压力报警（LowPressurealarmlimit）：为管道脱接、漏气的重要报警，在容积预置型通气时，设置为气道峰压（PIP）-5cmH2O水平；压力预置型通气为压力-1~2cmH2O水平。低分钟通气量报警（LowMinuteVolumealarmlimit）：为压力预置型通气重要报警，约为正常分钟通气量的85~90%。窒息间隔时间报警（Apneaintervaltime）：为窒息时启动后备通气装置，一般可调范围为12~60秒，常设置为12~20秒。(五)、通气参数调节改善低氧血症:1、机械通气时影响PaO2的主要因素有：①肺疾患：分泌物潴留、感染等。②心脏疾病：心力衰竭③不合理使用药物导致心输出量不足。④气道压：由于使用高吸气压力及高PEEP，胸腔内压增高，回心血量不足。⑤吸氧浓度（FiO2）。⑥分钟通气量。2、达到并维持“治疗终点”：FiO2＜50%、PaO2＞60mmHg、SaO2＞90%的目标值，纠正严重低氧血症措施如下：增加FiO2加用恰当的PEEP延长吸气时间或增加I/E增加潮气量增加氧输送降低氧消耗增加FiO2加用恰当的PEEP采用渐增法，密切观察病人的反应，特别是血流动力学的变化。延长吸气时间或增加I/E当增加FiO2已达0.6、加用PEEP已达15cmH2O，而氧合仍未达目标值时，延长吸气时间，直至反比通气。•增加潮气量如仍不达标，适当增加潮气量，但平台压不应超过30~35cmH2O；压力预置型呼吸机预设压力一般不超过25~30cmH2O。增加氧输送积极纠正和治疗严重贫血、休克、治疗心衰、心律失常，增加心输出量。降低氧消耗例如高热者予以退热、烦躁者予以镇静，甚至采取冬眠疗法。纠正高碳酸血症1、恰当PaCO2和PH目标值:对于慢性呼吸衰竭，只要PaCO2下降到60mmHg以下，pH≥7.30，可认为达到目标值。要控制PaCO2在2~3天内渐渐下降到目标值，。2、维持恰当PaCO2和PH目标值方法：①调节分钟通气量调节PaCO2和pH最直接方法是增加或降低分钟通气量水平，从而达到调节和维持恰当PaCO2和PH目标值的目的。②调整I/E，控制呼气时间3、允许性高碳酸血症的概念通气机治疗某些疾病，如ARDS、严重哮喘等，需要控制性低通气时，允许PaCO2渐渐增加（即所谓“允许性高碳酸血症”，允许PaCO2达80~110mmHg）但增加的速度应控制在每小时上升＜10mmHg水平。必须保持PH＞7.2这是为了减低或避免通气机相关肺损伤而不得已采取的治疗措施。(五)、改进人—机协调性的通气机参数调整其发生的原因，不外乎有病人和通气机两方面。对于通气机而言，主要是参数设置不当所至。其发生的具体原因和处理方法如下：（1）触发敏感度设置不当增减触发敏感度数值、试用PEEP或采用流量触发。（2）吸气流量（或I/E时比）设置不当与病人的流量不匹配：调整吸气峰流速（或I/E时比）设置，试用不同的流速波型，或改用压力控制或压力支持通气（3）潮气量过大或过小试用较高或较低的潮气量（4）通气频率过快或过慢试用较高或较低的通气频率（5）烦躁不安给予适当水平的镇静处理处理人—机对时，要避免未查明原因，盲目地给病人应用镇静剂。当通过调整参数后，仍未能好转时，可酌情应用镇静剂或肌松剂。(六)、不同类型呼吸衰竭机械通气时的治疗终点肺衰竭标志是低氧血症，这通常是由严重的通气/灌注（V/Q）比例失调引起，典型例子是ARDS。通气泵衰竭标志是高碳酸血症，通常是由通气动力泵（中枢神经、外周传导神经和呼吸肌）功能障碍所致，它可能伴有肺疾病（如COPD），典型例子是慢性气流阻塞。阻塞型呼吸障碍(气道阻力)–哮喘–支气管炎–肺气肿–烟雾吸入–过小的插管限制型呼吸障碍(肺顺应性)–ARDS–肺炎–充血性心衰CHF–气胸其他限制型神经肌肉障碍腹部扩张胸壁畸形以病人为中心的呼吸策略Disease-OrientedVentilationStrategiesARDS的治疗目标是增加呼气末肺容量，使萎缩和充满渗出液的肺泡重新扩张，从而减少分流。措施：增加吸入氧浓度增加呼气末肺容量选择适当的潮气量ARDS患者，80KG，PaO240mmHg参数设置1．FiO2：2．MODE:3．PEEP:4．Ti：5．RR：6．VT：7．Sensitivity:监测50%P-A/C151.2(I:E=1:1.5)2017厘米2VE560MLsPO288%PaCO2:4080%P-A/C151.5(I:E=1:1)2020厘米2VE640MLsPO292%PaCO2:6570%P-A/C101.2(I:E=1:1.5)2015厘米2VE480MLsPO280%PaCO2:252、阻塞性肺疾病由气道阻塞加重所至高碳酸血症的通气泵衰竭的治疗目标是减少动态充气，保护呼吸肌使之避免过度使用而疲劳。措施：减轻动态过度充气