呼吸支持技术

呼吸支持技术陈瑞英郑州大学一附院呼吸及睡眠科呼吸支持技术氧疗(oxygentherapy)人工气道建立及管理机械通气氧气治疗(oxygentherapy)通过增加吸入氧浓度(FIO2)，提高肺泡氧分压(PAO2),加大肺泡膜两侧氧分压差，促进氧弥散，提高动脉血氧分压(PaO2)和血氧饱和度(SaO2)。氧气治疗(oxygentherapy)吸入高浓度氧使血浆中溶解氧量增加能改善组织的供氧。合理的氧疗使机体可利用氧明显增加，并可减少呼吸做功，降低缺氧性肺动脉高压。氧气治疗(oxygentherapy)因吸入低浓度氧和肺呼吸功能障碍所致的缺氧，氧疗效果好因肺水肿、肺实变和肺不张所致的肺内静脉血严重分流（30%）所致缺氧，氧疗效果差细胞型的组织缺氧，氧疗效果差动脉血氧分压对缺氧原因的判断及氧疗效果评估是极为重要的依据氧气治疗指征急性加重期短期氧疗------开始氧疗指征心跳呼吸骤停低氧血症（PaO260mmHg,SaO290%）低血压（收缩压100mmHg）心排血量降低及代酸（HCO3-18mmol/L）呼吸窘迫(R24次/分)-----美国胸科协会、国家心肺血液研究所推荐急性加重期推荐开始氧疗的浓度病因吸氧浓度心跳呼吸骤停100%低氧血症合并（PaCO245mmHg40%～60%低氧血症合并（PaCO245mmHg24%～28%慢性病长期氧疗慢性呼衰---LTOT休息状态下：①PaO2≤55mmHg，或SaO2≤88%，有或无高碳酸血症②PaO2为55～60mmHg，或SaO2≤89%，但存在PH、充血性心衰并下肢水肿或血细胞比容55%慢性病长期氧疗氧疗剂量：足以将PaO2提高至≥60mmHg或SaO2≥90%的氧流量大小氧疗时间：运动及睡眠时需要吸氧，每日氧疗时间≥15小时治疗目标：SaO2≥90%和(或)PaO2≥60mmHg，PaCO2升高不超过10mmHg，PH值不低于7.25氧疗的实施低流量给氧系统（提供氧气流量8L/min）鼻塞、鼻导管吸氧法、经气管导管氧疗储存式给氧系统简单面罩、非重复呼吸面罩吸氧法高流量给氧系统文丘里面罩：精确控制吸入氧浓度且无重复呼吸呼吸机给氧高压氧治疗氧疗副作用早产儿视网膜病变氧中毒吸收性肺不张人工气道的建立和管理在急重症急救治疗工作中维持呼吸道通畅，保持足够的通气和充分的气体交换，以防止呼吸道并发症及呼吸功能不全，是关系到重要器官功能障碍和救治能否得到成功的重要环节。人工气道的建立和管理人工气道概念就是插入病人气管内的一根管子，用它来代替气道和喉部，成为气道系统的一部分建立人工气道的临床意义使用机械通气，或吸引清除气道内的分泌物，有利于气道引流和解除上呼吸道的阻塞人工气道的建立和管理气道紧急处理：迅速清除呼吸道、口咽分泌物、异物头后仰、托起下颌放置口咽通气道简易呼吸器经面罩加压给氧人工气道的建立方法经口气管插管优点：易于插入，管子大于鼻管，利于气道管理。缺点：耐受差，不易固定，难以保持，影响口腔护理，不能进食经鼻气管插管优点：便于口腔护理，易于固定，能口腔进食缺点：鼻孔窄，插管较难，有时致鼻出血，不利于气道管理气管切开：适用于长时间人工通气的患者插管前的准备插管同意书喉镜简易呼吸器气管插管负压吸引等设备插管操作方法插管过程的监测：监测生命体征气管插管的并发症口腔、咽喉部粘膜损伤、出血；牙齿脱落；下颌关节脱位剧烈咳嗽、喉、支气管痉挛迷走神经过度兴奋：心动过缓、心律失常、血压剧升、心脏骤停喉头水肿、气管扭曲阻塞气管误入一侧气管，引起另一侧肺不张人工气道的管理固定好插管，防止脱落记录插管的日期、插管深度、气囊最佳充气量观察气囊有无漏气吸入气体的加温和湿化人工气道内的吸引机械通气机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是通气机，ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。机械通气已成为临床医学中不可缺少的生命支持手段，为治疗原发病提供了时间，极大地提高了对呼吸衰竭的治疗水平。何为机械通气呼吸机控制和/或辅助下的呼吸有创正压通气生理学效应和治疗目的降低呼吸功耗改善肺泡通气，纠正急性呼酸纠正低氧血症，改善组织氧合减轻肺损伤防止肺不张为使用镇静剂和肌松剂保驾稳定胸壁有创正压通气的适应症通气泵衰竭为主的疾病：COPD、支气管哮喘、重症肌无力、格林－巴利综合症，胸廓畸形、胸部外伤或胸部手术后等所致外周呼吸泵衰竭，脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰。换气功能障碍为主的疾病：ARDS、肺炎、间质性肺病、肺栓塞等。需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时机械通气的禁忌和相对禁忌气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血，气管食管瘘有创正压通气（一）呼吸机的基本构造呼吸机基本构造示意图气源吸气控制开关加温、加湿装置气道肺呼气控制开关控制系统触发（Trigger）呼吸机触发：时间触发病人触发：压力、流速触发控制（Control）容量控制（定容）压力控制（定压）切换（Cycle）时间切换、容量切换流速切换triggercyclecontrol呼呼呼呼吸吸吸常用通气模式及参数控制通气：呼吸机完全替代自主呼吸包括：容量控制（定容）通气压力控制（定压）通气定容通气的目标是“潮气量”定压通气的目标是“吸气压”常用通气模式及参数容量控制（定容）通气（VCV）VT、R、I/E、吸气流速完全由机器控制参数调节：VT、R、I/E能保证VT、MV，利于呼吸肌休息。易发生人机对抗，应监测气道压及肺顺应性P1P2P1:用以克服气道阻力P2:用以克服弹性阻力常用通气模式及参数压力控制（定压）通气（PCV）预置压力水平及Ti,吸气开始后呼吸机提供气流很快使气道压达到预置水平参数调节：压力水平、R、I/E利于改善气体交换。需不断调整气道压力，保证VT常用通气模式及参数辅助控制通气（AssistedCMV，ACMV）自主呼吸触发呼吸机送气后呼吸机按VCV或PCV预设参数送气。患者无力触发或自主呼吸低于预设频率时，呼吸机则以预设频率输送气量。为目前临床最常用模式之一需调节触发灵敏度，VT/压力水平、R、I/E严重气流阻塞者，易致DPH。常用通气模式及参数间歇指令通气（IMV）、同步间歇指令通气（SIMV）IMV是指按预设频率给予CMV，实际IMV频率等于预设频率，两次控制通气之外的时间允许自主呼吸存在调节参数：VT/压力水平、f、I/E,SIMV需调节触发灵敏度，同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）=部分辅助通气（ASB）结合了压力控制通气和自主呼吸的优点。呼吸机部分替代患者呼吸努力，患者控制呼吸频率和吸呼比。人机协调性好。调节参数：压力水平、触发灵敏度PSV模式缺点：自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳者，易致触发失败和通气不足也可作为撤机技术应用持续气道正压（CPAP/PEEP）在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内气道均保持正压。特点：增加肺泡内压和FRC,利于氧弥散使萎陷肺泡复张对容量和血管外肺水肺内分布产生有利影响机械通气的并发症呼吸机所致肺损伤（VILI）血流动力学影响胸内压升高，心输出量减少，血压下降呼吸机相关肺炎（VAP）气囊压迫致气管—食管瘘呼吸性碱中毒撤机机械通气的撤离（weaningofmechanicalventilation）是指在使用机械通气的原发病得到控制，患者的通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程（简称撤机）。撤机时机的把握导致呼吸衰竭的原因和诱因基本得到控制体温基本正常氧合和通气功能指标在一定允许范围内血流动力学相对稳定神志基本清醒（Glasgow昏迷评分＞13）良好的吞咽和咳嗽反射利用T型管、SIMV、PSV和有创-无创序贯通气等方式逐渐撤机。无创机械通气近10余年来NIPPV成功用于治疗急性呼吸衰竭目前机械通气中最为活跃的领域无创机械通气（noninvasiveventilation）是指无需建立人工气道的正压通气。无创、有创通气的根本区别：呼吸机与患者的连接方式不同。概念无创通气与有创通气的关系相同点:正压通气原理不同点:除人机连接方式不同有创呼吸机↓气管内导管↓管路密闭无创呼吸机↓口/鼻面罩↓管路漏气无创通气与有创通气的关系气流发生方式不同，对漏气适应性不同无创通气:压力目标型大流量发生器，漏气补偿能力强有创通气:密闭环路下精密流量、压力控制器没有漏气补偿机制的呼吸机不适用于无创通气无创呼吸机与有创呼吸机的区别无创呼吸机：高流量低压力漏气补偿能力较好监测报警系统简单通气模式少多无空-氧混合器有创呼吸机：低流量高压力漏气补偿能力较差监测报警系统完善通气模式多，精细可调多有空-氧混合器监测病人实际参数无创与有创通气的优劣比较无创通气不建立有创人工气道VAP等严重并发症↓↓上、停呼吸机调节余地大•无法提供有效的气道管理•不能确保通气支持水平无创正压通气的特点---相对于有创通气无创伤性，医生和家属容易作出上呼吸机的决定操作简单、容易掌握-----无创正压通气:CPAPBiPAP早期干预呼吸衰竭和呼吸肌疲劳，减少插管率有研究显示，应用无创通气后，COPD插管率从62%降低为20%减少并发症（如VAP)缩短病人住院时间，降低治疗费用可家庭长期使用治疗慢性呼吸衰竭及OSAHS没有自主呼吸病人不能应用昏迷、大量呕吐、分泌物多的病人不能使用治疗发生作用较慢，血气改善较慢，应连续监测血氧饱和度面罩相关：幽闭恐怖、漏气、面罩脱落、面部皮肤坏死无创正压通气的特点---相对于有创通气无创通气的应用指征神清合作无需人工气道保护血流动力学稳定无影响使用鼻/面罩的面部损伤无创通气的应用指征对COPD急性加重的治疗最富于成功经验OSAHS——疗效良好胸廓畸形/神经肌肉疾病所致限制性通气障碍——效果较好充血性心力衰竭合并呼吸衰竭——疗效良好病历摘要张××，男，71岁，吸烟30×40年支COPD40年，OSAS30年肥胖(BMI44.6／m2)嗜睡状态，双肺闻及干湿性啰音2011-12-8：PH7.322，PCO280.1mmHg,PO240.2mmHg治疗方案抗感染祛痰疏通气道无创呼吸机辅助通气(NIPPV)呼吸机吸氧心电监护NIPPV呼吸机设定参数监测病人实际参数BiPAP：IPAP18cmH2OEPAP6cmH2O2011-12-8：PH7.32PCO280.1mmHg2011-12-9：PH7.34PCO276mmHg2011-12-10：PH7.35PCO256.5mmHg2011-12-12：PH7.37PCO252.8mmHg球结膜水肿消失，神志清楚2011年12月12日16:58无创通气的操作成功应用无创通气的基础正确掌握应用指征规范的临床操作无创通气的应用是技术性与艺术性的结合无创通气的参考操作程序人员培训保证呼吸机处于良好备用状态选择合适病人无创通气的参考操作程序选择合适的鼻/面罩和呼吸机患者半卧位无创通气的参考操作程序①将鼻/面罩扶持于患者面部②开动、连接呼吸机③用固定带固定鼻/面罩④参数调节：由低→高，逐步调节无创通气的参考操作程序患者观察/通气效果判断呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用减少/消失可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善无创通气的应用指征-终止无创通气的标准行NIPPV后2小时内呼吸困难无缓解，指标无改善出现呕吐、严重上消化道出血气道分泌物增多，排痰困难出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现——可考虑加有创人工气道的保护和支持