呼吸机

呼吸机在急诊的应用呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能。呼吸机设置区病人资料区呼吸机状况区760操作面版双功能键指令通气的设置CURRENTINSPIRATORYPRESSURE20RESPIRATORYRATE5001:20.5TIDALVOLUMERISETIMEFACTORPLATEAUPEAKFLOWPCVVCVA/CAPNEAPRAMPROPOSED执行PCVMANDATORYTiI:ERATIOCURRENTINSPIRATORYPRESSURE20RESPIRATORYRATE181:250TIDALVOLUMERISETIMEFACTORPLATEAUPEAKFLOWPCVVCVA/CAPNEAPRAMPROPOSEDMANDATORYTiI:ERATIO指令通气的设置CURRENTINSPIRATORYPRESSURE20RESPIRATORYRATE181.2TIDALVOLUMEPEAKFLOWPCVVCVA/CAPNEAPRAMPROPOSEDPCV设定吸气压力MANDATORY50RISETIMEFACTORPLATEAUTiI:ERATIO双功能键机械通气压力波形吸气压力设定INSPIRATORYPRESSURE18TIDALVOLUME范围：5-80cmH2O吸气压是指PEEP之上的部分可以通过加强监测功能实现设置的监测吸气末压力监测递送及呼出气量监测CURRENTINSPIRATORYPRESSURE20RESPIRATORYRATE181.2TIDALVOLUMEPEAKFLOWPCVVCVA/CAPNEAPRAMPROPOSEDPCV吸气压力设置呼吸时间设置（吸气时间）MANDATORY50RISETIMEFACTORPLATEAUTiI:ERATIO双功能键自主呼吸模式下的通气参数设置12SPONTPSV760VentilatorSUPPORTPRESSURERISETIMEFACTOREXHSENSITIVITY(L/min)CURRENTPROPOSED5010压力上升斜率(SeparatefromPCV)呼气灵敏度SPONTANEOUS呼气灵敏度ESENS是调节压力支持通气时流速终止百分比的参数（吸气流速降到最大流速25%时），数值大，吸气时间短。设定在压力支持通气中，吸气转换成呼气时的峰值流速百分比最合适的ESENS设定要符合患者的情况，不要延长或缩短患者内在的吸气相可改善病人和呼吸机之间的同步性呼吸机常用参数1.呼吸模式选择在呼吸机的操作中，首先要选择病人呼吸模式，现代机型最常用的有三种模式：（1）A/C（辅助/控制通气）：病人有自主呼吸时，机械随呼吸启动，一旦自发呼吸在一定时间内不发生时，机械通气自动由辅助转为控制型通气。它属于间歇正压通气。（2）SIMV（同步间歇指令性通气）：呼吸机于一定的间歇时间接收自主呼吸导致气道内负压信号，同步送出气流，间歇进行辅助通气。（3）SPONT（自主呼吸）：呼吸机的工作都由病人自主呼吸来控制。在以上三种基本模式下，各类呼吸机还都设计了针对各种疾病的呼吸功能，供使用时选择。例如：（a）PEEP（呼吸终末正压）：在机械通气基础上，于呼气末期对气道施加一个阻力，使气道内压力维持在一定水平的方式。（b）CPAP（持续气道内正压通气）：在自主呼吸的前提下，在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压。可防止气道内萎陷。（c）PSV（压力支持）：在自主呼吸的条件下，每次吸气都接受一定程度的压力支持。d）MMV（预定的每分钟通气量）：如果SPONT的每分钟通气量低于限定量，不足的气量由呼吸机供给；SPONT的每分钟通气量大于限定量，呼吸机则自动停止供气。（e）BIPAP（双水平气道内正压）：病人在不同高低的正压水平自主呼吸。可视为PSV+CPAP+PEEP.（f）APRV（气道压力释放通气）：在CPAP状态下开放低压活瓣暂时放气，降低气道压力而形成的通气。2.通气方式选择在选择好呼吸模式后，就要选择或要知道通气方式：（1）容量控制通气（VCV）：设定一个潮气量，由流量×吸气时间来调节。（2）压力控制通气（PCV）：设定一个压力，它是由吸气平台压决定.触发方式选择（1）压力触发：当管道内的压力达到一定的限值时，呼吸即切换。（2）流量触发：当管道内的流速变化到一定值时，呼吸即切换。由于其灵敏度高、后滞时间短，已被广泛应用。（3）时间切换：由时间来控制，设定的时间一到，呼吸即切换。4.报警参数选择呼吸机的各种参数的设置是相互关联的，所以我们要知道各种设置的基本含义和正常值范围，才能准确地设置报警参数。成人应用呼吸机的生理指标为：潮气量5～7ml/kg；呼吸频率12～20次/分；气道压30～35cmH2O；每分钟通气量6～10l/min.NIPPV临床应用时的注意事项参数选择的目的PaO260mmHgSaO290%PaCO2正常或恢复到发病前水平无创机械通气的适应症机械通气的三大目的：改善通气改善换气减少呼吸功，使呼吸肌的到充分休息无创机械通气的适应症1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作2.Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征）3.手术后呼吸衰竭4.神经肌肉疾病引起的通气不足5.辅助脱机或拔管后的呼吸衰竭加重无创机械通气的适应症6.哮喘7.肥胖低通气综合征8.胸廓疾病引起的限制性通气障碍9.睡眠呼吸暂停综合征10.呼吸康复治疗无创机械通气的绝对禁忌症1.心跳呼吸停止2.自主呼吸微弱、昏迷3.误吸可能性高4.合并其他器官功能衰竭5.面部创伤／术后／畸形6.不合作无创机械通气的相对禁忌症1.气道分泌物多／排痰障碍2.严重感染3.精神极度紧张4.严重低氧血症（PaO245mmHg)／严重酸中毒(PH≤7.20)5.近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）NIPPV临床应用时的注意事项模式和参数的选择⑴模式：一般选择S/T模式即可，根据实际要求，也可选择S模式或T模式。⑵参数选择：通常吸气相压力从4－8mmH2O、呼气相压力从2－3mmH2O开始，经过5－20分钟逐渐增加到合适的治疗通气参数。NIPPV临床应用时的注意事项4.患者的教育NIPPV需要患者的合作和强调患者的舒适感，对患者的教育可以消除恐惧，争取配合，提高依从性。5.适当的温化湿化可使呼吸道不受刺激，痰液稀释及保持纤毛黏液流的功能完整，有利于痰液的排出。无创机械通气疗效判断需综合临床和动脉血气指标有效：治疗1—2小时后复查动脉血气。如果临床情况改善，PaCO2下降16%，PH7.30，PaO240mmHg，提示初始治疗有效。无创机械通气终止指征不能耐受面罩者。病情突然加重而无创通气又不能纠正时。需建立人工气道处理大量分泌物。生命体征极不稳定，需建立人工气道者。无创通气治疗无效，病情进行性加重。无创机械通气治疗失败的原因1.适应症掌握不合适。2.通气模式和参数设定不合理。3.不耐受。4.罩和管道的重复呼吸。5.气道阻塞。6.漏气。呼吸机体的能量来自体内营养物质的氧化，这一过程耗氧并产生二氧化碳，机体必须不断从外界摄取氧，排出二氧化碳。这种机体与外界之间的气体交换过程称为呼吸。外呼吸包括肺通气（外界气体与肺泡之间的交换）和肺换气（肺泡气与血液之间的交换）气体在血液中的运输内呼吸组织换气呼吸系统上呼吸道口腔和鼻腔咽喉下呼吸道气管支气管树细支气管肺呼吸过程肺部换气：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出肺内气体交换：血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血管内外的交换扩散静脉血→动脉血血液循环：血液将动脉血(O2)带到身体各部分，将静脉血(CO2)带回肺泡毛细血管细胞内呼吸：血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞间的交换扩散动脉血→静脉血自然呼吸胸廓容积增加使胸内压下降膈神经兴奋，膈肌收缩，肋间隙增大，胸廓容积增加肺内外的压力差使空气进入肺内胸内负压有助于静脉血回流到右心定义机械通气即用人工方法或机械装置的通气以代替、控制或辅助病人呼吸，以达到增加通气量、改善换气功能、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能等为目的的一切措施。气体输送系统模式控制器传感器正压呼吸控制器持续气流控制器活瓣系统O2Air患者通气回路H2O患者呼气瓣混合器气体混合系统呼吸机的基本结构基本功能：1、产生呼吸驱动力；2、调节吸气时间和吸入气量；3、完成吸气向呼气的转化；4、呼气时间、气流和压力的调节；5、完成呼气向吸气的转化。次级功能：1、调节吸氧浓度；2、加温、加湿；3、压力安全阀。通气方式的调节和实施附属功能：报警、监测、记录。呼吸机的功能组成呼吸机治疗的目的维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体的需要改善肺气体交换功能，维持有效的气体交换，纠正低氧血症，减轻急性呼吸性酸中毒减少呼吸肌作功，恢复呼吸肌疲劳，降低呼吸氧耗，减轻呼吸窘迫改变压力容积关系：防止或逆转肺不张，改善肺的顺应性，防止肺的进一步损伤肺内雾化吸入治疗促进肺或气道的愈合预防性机械通气用于ALI、ARDS、休克等情况下的呼吸衰竭的预防性治疗，防止并发症的发生。机械通气的适应症各种原因所致的慢性呼吸衰竭加重重症哮喘、ARDS、严重肺水肿所致的急性呼吸衰竭上气道阻塞、神经肌肉疾患、安眠药中毒所致呼吸衰竭呼吸停止和全麻及手术恢复期的呼吸支持。UIPViralpneumoniaAlveolarmicrolithiasisH.influenzabrochopneumoniaCentrilobularemphysema呼吸衰竭/机械通气PaO2，PaCO2呼吸驱动降低、呼吸肌疲劳、肺纤维化、气道阻塞或炎症等机械通气的相对禁忌症张力性气胸和纵隔气肿、肺大泡；大咯血、食管气管瘘、严重误吸；急性心肌梗塞合并急性呼吸衰竭。——在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！机械通气的应用指征通气功能衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳。换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍。需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时。机械通气的上机标准呼吸衰竭一般治疗方法无效者；呼吸频率大于35～40次/分或小于6～8次/分；自主呼吸微弱或消失；呼吸衰竭伴有严重意识障碍；严重肺水肿；PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHgPaCO2进行性升高，pH持续下降。机械通气的指征(4)机械通气不以PaCO2和PaO2的绝对值为主要考虑，而以PaCO2和PaO2上升和下降的速度为主，尤其是病人出现神志障碍时，需立即上机治疗。原则：早上机、早脱机、防止呼吸机依赖。人工气道建立面罩或鼻罩：方便迅速、无创伤；漏气、死腔大、胃肠胀气气管插管：紧急时使用，损伤小，可留管2周左右；吸痰不方便，长期使用可致声带损伤和喉狭窄。气管切开：死腔小、吸痰容易、患者可进食、可长期使用；感染、气管狭窄、说话困难、损伤周围组织。鼻面罩和口鼻面罩用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都采取经口方式。经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。高容量、低压力硅胶管型号7.58.08.5气管插管口鼻插管的比较经口插管经鼻插管优点易于插入，适于急救易于耐受，留置时间较长管腔大，易于吸痰易于固定便于口腔护理，患者可经口进食缺点容易移位、脱出管腔小，吸痰不方便不宜长期使用不适于急救不便于口腔护理易发生出血、鼻骨折可引起牙齿、口腔出血可有鼻窦炎、中耳炎等合并症气管切开（Tracheostomy）长期行机械通气患者已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺人工气道的管理吸入气体的加