13-鼻中隔解剖及手术并发症

鼻中隔解剖及鼻中隔手术并发症的预防与处理鼻中隔由鼻中隔软骨、筛骨垂直板和犁骨组成，各骨外覆软骨膜和骨膜，外层覆有黏膜。成人鼻中隔大部分为骨板所构成，且其周围的骨部均已稳定，但中隔的生骨中心仍有发展的可能，四周已无扩展余地，故常引起鼻中隔各骨之间或骨与软骨之间的偏曲或突起；外伤亦可致鼻中隔偏曲畸形；在男性青年中占40.4%-49.1%，半数呈软骨部偏曲。构成鼻中隔的骨部和软骨如下：前上角有鼻骨嵴、额棘和鼻骨后上部变厚的鼻骨突起；中部为筛骨正中板全部；后上有犁骨和蝶嘴；下部有梨骨鼻嵴和腭骨鼻嵴。以上各骨部连接之后，前下部呈一较大的三角形切迹，为鼻中隔软骨的附着处。此切迹的后部为犁骨的游离缘，前下部犁骨和鼻中隔软骨之间有一较小的条状或近似三角形的犁鼻软骨。鼻中隔表面有多数神经、血管所经行的小沟槽，另有一较显著的沟槽，为鼻腭神经的径路。额棘：为额骨前下部细而致密的骨棘，其根部与额骨相接之处较粗厚，此棘位于鼻骨的后上部，有支持鼻骨的作用。鼻骨嵴：即两侧鼻骨与额骨相接处的上部．其基底部广而坚实，为鼻中隔前上角的小部分，筛骨正中板：由筛骨水平部（筛状板）的下面，向下伸直的坚实薄骨板，为构成鼻中隔骨部的主要部分。此正中板呈多边形，其前上缘与额棘及鼻骨嵴相接，前下缘稍厚，与鼻中隔软骨的上缘相接。后缘上半部与蝶嘴相接；下部与犁骨连接。正中板表面光滑，上部与筛骨水平部（筛状板）相接，其上1/3处有多数向下小沟，为嗅神经的径路。蝶嘴：为大小不一致的刀刃状薄骨片，位于蝶骨体前下面的正中线，由上而下与筛骨正中板及犁骨相接。犁骨：因其形状如犁而得名。属于膜成骨．至成年骨化始完成。位于蝶骨之下，其上缘与蝶嘴相接，后缘为游离缘，为鼻中隔的后界。其上端在蝶骨体之下有二块鱼鳞状薄骨，早在胚胎永久鼻腔的开始，即已出现。鼻中隔偏曲发生于犁骨后缘者较少．故中隔后缘常位于正中线，但其前缘及前上部常易发生显著偏曲。犁骨下缘由前向后与上颌骨鼻嵴及腭骨鼻嵴相接。前缘的上半部与筛骨正中板相接、下半部则与鼻中隔软骨相连接。犁骨左右二面较光滑，略呈不规则的四边形，由后上至前下部有一斜沟，名鼻腭沟，为鼻腭血管及神经所经之处。鼻中隔各部覆有骨膜及软骨膜，彼此相接处又有坚韧的结缔组织连接。黏膜下层与骨膜、软骨膜亦借结缔组织紧密连接，故不易分开，此处鼻中隔手术易损伤导致鼻中隔粘膜撕裂。鼻中隔常有轻度偏斜或嵴突，鼻中隔偏曲伴有凹侧鼻腔下鼻甲代偿性肥大时，不仅妨碍呼吸，而且阻碍鼻腔和鼻窦分泌物的引流，故可继发鼻窦炎。鼻中隔的动脉筛前动脉在筛骨水平板前部降至鼻中隔,沿筛骨垂直板前部行向前下,通常分为前后2支,前支分布于鼻中隔的最前部和鼻背,后支的分支与鼻后中隔动脉的上支和筛后动脉分支广泛吻合。筛前动脉参与黎氏区克氏动脉丛的组成,其外径平均约0.3mm筛后动脉筛后动脉在筛骨水平板后端降入鼻中隔,沿筛骨垂直板后部斜向前下方行走,分布于鼻中隔的嗅黏膜区,并有分支与鼻后中隔动脉的上支相吻合,外径平均约0.3mm鼻中隔后动脉(蝶腭动脉的后隔支)自蝶腭动脉发出后经蝶腭孔入鼻腔,先行向内上,横过蝶窦口的前下方至鼻中隔,该动脉外径平均约为1.0mm。有的在蝶窦口前分为上、下2支,有的在进入鼻中隔后才分为上下2支,上支起始处外径平均约0.9mm,行向前稍偏上。沿鼻中隔中部,相当于中鼻甲平面走行,分支分布于鼻中隔的大部分,与筛前动脉、筛后动脉及鼻中隔后动脉下支广泛吻合,其终支分为若干细支,参与构成黎氏区克氏动脉丛,是构成动脉丛的主要动脉。下支起始外径0.7mm(0.3～1.4mm),斜向前下,沿相当于下鼻甲下缘平面走行,分布于鼻中隔的后下部和鼻腔底部,下支与上支及腭大动脉的终末支均有吻合,其终支参与黎氏区动脉丛的组成。腭大动脉的终支自切牙孔向上穿出后行向后上方,与鼻中隔后动脉的下支吻合,其外径为0.4mm(0.1～0.7mm)上唇动脉的鼻中隔支自上唇动脉发出后向上行,在上唇珠附近发出的浅隔支,一般有2～4支,在口轮匝肌的浅层向上进入鼻小柱和鼻中隔。深隔支一般为左右各1支,为一支者,当行走至上唇中下或中部分成2支,在黏膜与口轮匝肌之间上行,在鼻前棘的外侧进入鼻中隔,参与黎氏区克氏动脉丛的组成。鼻翼基底动脉该动脉在鼻翼基底水平的上或下方多数起自面动脉,占75%(20侧);起自眶下动脉的占15%(20侧);起自上唇动脉的占10%(20侧)。沿鼻翼基底和鼻前孔基底水平在皮肤与黏膜之间的口轮匝肌内向内走行,沿途向鼻翼基底和鼻前孔基底发出许多小的分支,在鼻翼软骨内侧脚与前鼻棘外侧之间进入鼻中隔,参与黎氏区克氏动脉丛组成。在鼻小柱基底与上唇动脉的鼻中隔支吻合。黎氏区克氏动脉丛位于鼻中隔的前下部,相当于下鼻甲前端的平面上,范围约2cm×3cm,动脉丛分为黏膜内和黏膜下动脉网。前者密集,管径细小,约小于0.1mm,后者相对稀疏,管径稍粗。黎氏区有丰富的静脉丛汇合成与前述的动脉相应的静脉,它们经翼腭孔注入翼丛,或经筛静脉引流入海绵窦,或经外鼻和上唇静脉注入面静脉。但未发现有与鼻翼基底动脉伴行的静脉。鼻中隔的神经鼻后支蝶腭神经于翼腭窝起于上颌神经,常为2条小神经,向下穿经蝶腭神经节,与此节的节后纤维共同发出鼻后支,经蝶腭孔入鼻腔,分支支配鼻甲和鼻中隔的黏膜,其中1支称鼻腭神经,沿鼻中隔黏膜的深面行向前下,经切牙管出切牙孔,分布于鼻中隔下部、犁骨区和前牙321‖123的腭侧黏膜及牙龈。筛前神经沿筛前动脉行走,分布于鼻中隔的前部。眶下神经的鼻翼基底支眶下神经从眶下孔穿出,在发出鼻旁支后,发出一分支行向前下至鼻翼基底旁,沿鼻翼基底和前鼻孔基底水平在鼻翼基底动脉后方,与该动脉伴行,分布于鼻中隔前下部的黏膜,并沿途发分支分布到鼻翼及鼻前孔基底。我们称其为鼻翼基底支。鼻腔麻醉以棉片浸以表面麻药，分别置于中鼻甲、下鼻甲与中隔之间稍后部位，以阻滞蝶腭神经节和后下鼻神经及鼻腭神经，最后从鼻前庭向上置入棉片，麻醉鼻睫神经或筛神经的分支。鼻中隔术后常见并发症鼻中隔术后出血鼻中隔术后出血常见鼻腔填塞拔除后，鼻中隔切口处血管出血，多为术中止血不充分导致，处理原则为活动性出血可电凝、微波止血，未见明显活动性出血，可再次鼻腔填塞止血。鼻中隔术中黏膜破裂或穿孔鼻中隔术中黏膜破裂或穿孔：为常见的并发症，最多见于鼻中隔前下部切口附近。其原因可为：1.切口未达粘骨膜下，误在粘骨膜上分离，以致黏膜破裂；2.分离距状突或嵴突凸面时，分离周围粘骨膜不够广泛，张力较大而撕裂；3.剥离器头端未紧贴骨面，亦易致粘骨膜穿破；4.鼻中隔两侧粘骨膜分离未妥善，强力插入鼻中隔扩张器；或急于除去软骨或骨片，常致粘骨膜撕裂或穿破。凡一侧粘骨膜破裂，对侧相应部位完整者，术后多易自愈。若两侧粘骨膜在同一位置破裂时，将易遗留鼻中隔穿孔，应及时处理。对小裂孔，可直接缝合。若穿孔较大可在裂孔前方或后方，作一黏膜松解切口，使黏膜后移或前移，覆盖穿孔，再缝合穿孔缘；或将术中保存的软骨片修平，纳入两侧粘骨膜间，修补穿孔，均可望穿孔愈合。最好的方法是取一片颞筋膜，置于两层粘骨膜间，修补穿孔，以促愈合。鼻中隔血肿鼻中隔血肿：多因术中止血不完善，尤其凿除鼻嵴时损伤腭大动脉分支，出血处理不当，术后填塞不紧或打喷嚏等，引起继发出血。多在取除填塞后发现，患者仍感鼻塞，检查可见鼻中隔两侧膨隆，触之柔软，应用血管收缩剂无效。如发现此种情况，应及时将原切口分开，除去积血和血块，再用凡士林纱条两侧填塞，压迫鼻中隔粘骨膜，促其愈合，防止再出血。同时给予抗生素，以防感染。鼻中隔脓肿鼻中隔脓肿：为鼻中隔血肿感染所致。有持续性鼻塞、寒战、发热、头痛、鼻梁部疼痛和跳痛等症状。鼻中隔黏膜红肿、膨隆、触之有波动感。鼻梁部亦红肿压痛，此时应将鼻中隔原切口分开，必要时沿鼻底黏膜向后切开，扩大创口，排尽脓液，置入橡皮条引流。外鼻畸型外鼻畸型：包括鼻梁塌陷（鞍鼻）、鼻尖消失、鼻背部变阔、鼻孔扁平（塌鼻）等。其原因可为：1手术切除鼻中隔软骨过多；2手术时年龄过小，在18岁以前，鼻发育未全，术后易发畸形；3术后鼻中隔软骨发炎软化或鼻中隔脓肿使软骨坏死消失；4术后鼻部外伤。外鼻畸型不仅使外观难看，亦妨碍鼻生理功能，故着重预防，术前须慎重考虑，术中如发生畸形，应及时利用鼻中隔软骨片纳入矫治。已形成畸形者，可在术后3-6个月进行鼻整形手术。鼻腔粘连鼻腔粘连：手术操作粗糙、撕裂黏膜、填塞过紧或擦伤鼻腔侧壁黏膜，术后易并发鼻中隔与鼻甲粘连。术后发现此种情况，宜分离后用凡士林纱条填入分隔，防止再粘连。