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职业健康检查委托协议书委托方（甲方）:受委托方（乙方）:襄阳市职业病防治院制编号：XYZF/ZJxxxx职业健康检查委托协议甲方因职业健康检查工作的需要，委托乙方进行职业健康检查，双方就体检名单、职业病危害因素种类及体检项目的商定、体检报告的出具、费用的结算等达成以下协议：一、相关法律、法规和规范：1.《中华人民共和国职业病防治法》2.《职业健康监护管理办法》卫生部23号令3.《放射工作人员职业健康管理办法》4.《职业健康监护技术规范》GBZ188-2007二、甲方权利和义务：1.甲方应确定的体检日期前一周向乙方如实提供受检人员基本信息(包括姓名、性别、出生日期、车间、工种、接触职业病危害因素名称、接触时间)，并对所提供资料的真实性负责。如甲方无法向乙方提供上述完整资料，由此产生的后果由甲方承担相应责任。当实际体检人员名单、人数与合同约定不同时，以体检后职业健康体检结果总结报告所列人员名单、人数为最后确定的受检人员名单和人数。2.甲方负责组织受检人员至双方商定的地点进行体检；3.甲方受检人员体检时，需服从乙方对体检程序的安排，甲方协助乙方做好体检工作，并告知受检者体检须知；4.甲方应建立劳动者健康监护档案，并将受检人员的体检结果于收到体检报告一周内如实告知受检者；5.甲方负责落实体检报告中的各项处理意见，对检查中发现有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置;6.甲方承担职业健康检查费用。三、乙方权利和义务：1.乙方按《职业健康监护技术规范》确定体检项目;2.乙方保证体检质量，重视体检时的服务态度，为甲方提供体检上的便利；3.乙方于体检后一月内出具规范的体检报告，对甲方就体检结果、建议等方面的咨询，乙方应负责解答；对于体检中发现与生命攸关或预后差的疾患应于5日内以个体报告形式（一式两份）通知用人单位。4.乙方负责保管体检摄片，甲方需要查询时，乙方有义务提供服务；5.乙方按照工作要求，将体检数据及相关信息录入卫生部职业病危害因素网络直报系统，并告知市安全生产监督局、卫生监督局。四、甲、乙双方的约定：1.体检地点及体检时间的约定：-3-双方约定本次健康检查地点为，体检日期及时间为。以上地点或日期时间如有变动，须提前5天告知对方。2.体检项目的约定：甲方可选择约定A或约定B约定A（）：乙方根据《职业健康监护技术规范》GBZ188-2007确定必检项目，甲方在此基础上可增加选检项目，但不得减少必检项目，乙方出具的体检报告为符合规范的职业健康监护报告。以下为双方约定的体检类别及项目（如不够填写，可增加附页并经双方签字确认）：约定B（）：体检项目由甲方选定，乙方出具的体检报告为常规体检报告而非职业健康监护报告，由此发生职业病相关事件或纠纷，乙方不承担责任。以下为甲方选择的体检项目：3.体检费用支付的约定：甲方可选择约定A或约定B约定A（）：甲方在领取体检报告的同时支付全部体检费用。约定B（）：甲方领取体检报告后天内支付全部体检费用。五、以《湖北省医疗服务价格标准》为依据，双方协商确定职业健康检查收费，按实际发生费用支付。总费用元。六、甲方收到乙方的体检结算清单后，应在天内到乙方单位缴纳体检款或将体检款汇至乙方的银行账户。乙方银行账户：银行账号：开户银行：七、协议有效期为签定协议之日起至年月日止。八、本协议一式两份，双方各执一份。本协议双方签字并盖章后生效。甲方:(盖章)乙方(盖章):甲方代表(签字):乙方代表(签字):签定日期:签定日期：