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水运工程监理规范附录A常用施工监理表表格目录1.施工组织设计（方案）报审表2.分包单位资格报审表3.施工测量放线报验单表4.工程开工报审表5.材料/构配件/设备报验单6.工程材料（试验）送检见证单7.隐蔽/分项工程报验单8.整改复查报审表9.工程质量问题（事故）报告单10.工程质量事故处理方案报审表11.技术核定报审表12.工程施工计划（调整）报审表13.延长工期报审表14.复工报审表15.预付款申请16.工程（月）付款申请表17.工程（月）付款报审表18.工程变更费用申请表19.索赔报审表20.工程业务联系单21.单位工程质量核验申请表22.单位工程质量评定表23.交工申请报告单24.中间验收证书25.交工验收证书26.工程保修终止27.工程停工通知单28.监理业务联系（通知）单29.会议记录30.专题报告31.备忘录32.月报（第期）施工组织设计（方案）报审表表A.0.1-1监A-01工程名称：湛江徐闻港区南山作业区客货滚装码头工程编号：监理机构：现报上《围堰施工方案》（全套、部分）已经我单位上级技术部门审查批准，请予审查和批准。附件：1．2．3．承包人：技术负责人：报审日期：监理机构审查意见：并于月日前报来总监理工程师：日期：业主审定意见：业主代表：日期：业主负责人：日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。分包单位资格报审表表A.0.1-2监A-02工程名称：编号：监理机构：经审查分包人能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。附件：1.企业介绍5.有关许可证2.历年承包主要工程介绍6.本项目负责人履楞表3.营业执照复印件7.企业主要人员履历表4.企业资质证书承包人：负责人：日期：分包工程名称工程量单位分包总价占总价的%监理机构审查意见：总监理工程师：日期：业主代表：日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。施工测量放线报验单表表A.0.1-3监A-03工程名称：编号：监理机构：根据合同文件要求，我们已完成工程的施工控制网、点（基线）布设，请予查验。附件：1.测量控制网、点布设资料。2.水准点布设资料。承包人：负责人：日期：工程或部位名称放样内容备注监理机构审查意见：总监理工程师：日期：业主代表：日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。工程开工报审表表A.0.1-4监A-04工程名称：编号：监理机构：我单位承担准备工作已完成。1.施工组织设计（方案）已审批2.劳动力按计划已进场3.机械设备已进场4.管理人员全部到位5.施工材料已备齐6.开工前的各种手续已办妥（见附件）7.其他特此申报开工，请批准。承包人：负责人：日期：监理机构审查意见：总监理工程师：日期：业主意见：业主代表：日期：工程项目开工由业主审批，单位工程由监理机构审批。本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单表A.0.1-5监A-05工程名称：编号：监理机构：清单所列工程材料’构配件’设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名称规格单位数量生产厂家复试单/检验单附件：1.出厂合格证份2.复试/检验报告份3.准用证份4.商检证份5.份承包人：技术负责人：日期：监理工程师审查意见：1.同意2.补充材料3.不同意监理工程师：日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。工程材料（试验）送检见证单表A.0.1-6监A-06工程名称：编号：监理机构：下列材料准备送检或试验：材料或试验名称：送检日期：检测试验室名称：请派员见证。送检单位：送检人：日期：见证监理工程师：日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/分项工程报验单表A.0.1-7监A-07工程名称：编号：监理机构：按合同文件和规范要求，已完成隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表）承包人：负责人：日期：监理工程师验收意见：监理工程师：日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。整改复查报审表表A.0.1-8监A-08工程名称：编号：监理机构：根据第号监理通知单或监理要求，我们已于年月日整改完成，情况如下：承包人：负责人：日期：监理工程师复查意见：监理工程师：日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。工程质量问题（事故）报告单表A.0.1-9监A-09工程名称：编号：监理机构：年月日时在部位（详见设计图纸），发生工程质量问题（事故），报告如下：1.问题（事故）经过及原因的初步分析：2.造成损失及人员伤亡：3.补救措施及初步处理意见：待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。承包人：负责人：日期：监理机构意见：监理工程师：日期：总监理工程师：日期：业主意见：业主负责人：日期：抄报：本表由承包人填报，一式五份，经监理审批后，监理、业主、设计、承包人及监督站各一份。工程质量事故处理方案报审表表A.0.1-10监A-10工程名称：编号：监理机构：年月日时在部位（详见设计图纸），发生的工程质量事故，已于月日提出《工程质量问题（事故）报告单》。现提出处理方案，请予审查。附件：1.工程质量事故详细报告2.工程质量事故处理方案承包人：负责人：日期：监理机构审查意见：监理工程师：日期：总监理工程师：日期：业主审查意见：业主负责人：日期：抄报：本表由承包人填报，一式五份，经监理审批后，监理、业主、设计、承包人及监督站各一份。技术核定报审表表A.0.1-11监A-11工程名称：编号：监理机构：因的原因，提出第号技术核定单，请予审批。附件：承包人：负责人：日期：监理机构审查意见：监理工程师：日期：总监理工程师：日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。工程施工计划（调整）报审表表A.0.1-12监A-12工程名称：编号：监理机构：兹报上工程施工计划（调整），请审核批准。编制说明：附件：施工计划（调整）表承包人：编制人：日期：监理机构审查意见：1.同意2.不同意3.应补充监理工程师：日期：总监理工程师：日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。延长工期报审表表A.0.1-13监A-13工程名称：编号：监理机构：工程，根据合同文件条款的规定，由于的原因，我方要求工期从原来的年月日延长到年月日，延长工期天，请予核准。延长工期计算：附件：承包人：负责人：日期：监理机构审查意见：监理工程师：日期：总监理工程师：日期：业主审查意见：业主代表：日期：业主负责人：日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。复工报审表表A.0.1-14监A-14工程名称：编号：监理机构：鉴于工程的停工因素（见停工通知单第号）已经消除，特请批准复工。附件：具备复工条件的情况说明承包人：负责人：日期：监理机构审定意见：监理工程师：日期：总监理工程师：日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。预付款申请表A.0.1-15监A-15工程名称：三亚南山港一期工程配套设施及机械设备之港区供电照明工程编号：监理机构：海南容德工程咨询有限公司根据合同的约定，建设单位应于年月日前支付我单位工程预付款（大写）贰佰柒拾柒万捌仟元。承包人：金中天集团建设有限公司负责人：日期：监理机构审核意见：经审核，承包人的申请符合合同条件规定，应支付工程预付款为（大写）元，请业主核定支付。说明：监理工程师：日期：总监理工程师：日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。工程（月）付款申请表表A.0.1-16-1监A-16-1工程名称：编号：监理机构：兹申请年月完成合同项目总计元，请予核验量测。附件：1.工程检验认可证明2.承包单位工程量完成统计报表承包人：负责人：日期：监理机构审核意见：附件：工程（月）付款报审表监理工程师：日期：总监理工程师：日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。工程（月）付款报审表表A.0.1-16-2监A-16-2工程名称：编号：监理机构：兹申报年月完成合同项目总计元，请予核验量测，你计量的结果将作为我本期申请该工程进度款的依据。附：承包人年月份工程进度统计月报表。承包人：负责人：日期：监理机构核验量测与承包人统计月报表有差别项目：统计报表序号项目名称单位承包人申报监理机构核定数量单价合价数量单价合价合计经核验量测本期应付合同项目的工程款为：（）-（）=（）施工单位申报额监理量测有差别项本期应付工程款监理工程师：日期：总监理工程师：日期：本表一式四份，经监理核定后，业主、监理各一份、承包人二份。工程变更费用申请表表A.0.1-17监A-17工程名称：编号：变更项目监理机构：依据年月日第号工程业务联系单，申请变更费用如下。请审核。项目名称原设计数量变更后数量工程量增(+)减(-)工程量单位单价合计工程量单位单价合计合计变更情况及理由：承包人：负责人：日期：监理机构审查意见：监理工程师：日期：总监理工程师：日期：业主审定意见：业主代表：日期：业主负责人：日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人一份。索赔报审表表A.0.1-18监A-18工程名称：编号：监理机构：工程，根据合同条款的规定，由于的原因，要求索赔金额（人民币）元，请予核准。索赔金额计算：附件：证明材料承包人：负责人：日期：监理机构审查意见：监理工程师：日期：总监理工程师：日期：业主审定意见：业主代表：日期：业主负责人：日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。工程业务联系单表A.0.1-19监A-19工程名称：三亚南山港一期配套设施港区供电照明工程编号：03致：海南容德咨询监理有限公司南山港监理部事由：北岸码头处电缆手井过门机南侧轨道之预埋电缆管内容：根据05S016-SS-DQ-0017电气平面布置图由2#变电所引出至北岸码头电缆沟的电缆走向图中，按设计电缆走向应穿越码头北岸区门机南侧轨道处进入电缆手井，由于该工程早期已施工完成的门机轨道底部的电缆路径没有预留电缆管，致使我电气施工的预埋电缆管现无法对接至电缆手井，势必影响日后的电缆敷设工作。加之现轨道底部如采取掏空置管的方法，极有可能造成轨道坍塌进而伤及人身和设备的危险。希望贵方商讨解决处理方案。根据东、西护岸设计图纸EY16-GD017-SG-GG-HA-02-01～09断面图可知，东护岸桩号D0+000～D0+200和西护岸桩号X0+000～X0+200泥质覆盖层较薄，不需要进行地基换填处理，直接进行袋装砂筑堤，而东、西护岸其它部位则需在地基换填中粗砂后进行袋装砂筑堤。根据工程特性和项目部以往施工经验，换填深度不超过2m的地基采用抛石筑堤工艺比袋装砂筑堤工艺效果更好，能，而通过工前地形测量和设计图纸可知，东护岸桩号D0+000～D0+868、西护岸桩号X0+000～X0+200地基换填深度不超过2m，项目部建议将东护岸桩号D0+000～D0+868和西护岸桩号X0+000～X0+200袋装砂筑堤工艺变更为抛石筑堤施工工艺，恳请监理、设计、业主予以审核。特此函达，望监理、设计、业主早日回复为感！特此函达，请给予回复！承包单位：金中天集团建设有限公司负责人：日期：监理机构意见：监理工程师：日期：总监理工程师：日期：设计单位：负责人：日期：业主单位：负责人：日期：单位工程质量核验申请表表A.0.1-20监A-20申请单位：编号：单位工程名称业主承包人监理机构工程造价开、竣工日期申请核验时间承包人验收意见及自评等级：技术负责人：日期：项目经理：日期：监理机构验收意见：监理工程师：日期：总监理工程师：日期：业主单位验收意见：业主负责人：日期：设计单位验收意见：项目负责人：日期：单位工程质量评定表表A.0.1