阿片类药物应用的不良反应与对策(10月11日)

•上海交通大学医学院附属新华医院肿瘤内科副主任•李嘉诚基金会全国宁养服务计划上海新华宁养院主任、上海疾控中心胃癌专题组秘书。•曾赴香港白普里宁养中心、台湾荣总医院和英国伦敦大学姑息治疗中心学习，进修晚期肿瘤患者症状控制、肿瘤患者心理压力缓解和灵性服务，并经考核获得亚太地区舒缓医学执业资格证书。•09年获得“上海市公共卫生体系建设新三年行动计划”《完善“三位一体”工作模式，开展慢病综合防治》项目、中晚期（终末期）肿瘤患者宁养照护科研项目，并承担2012年上海市政府事实项目—上海社区开展居家、病房临终关怀医护师资培训基地任务沈伟教授阿片类药物应用不良反应与对策上海交通大学医附属新华医院沈伟阿片类药物-控缓释剂型-即释剂型+NSAIDs+辅助用药一线药物二线药物或者是疼痛没有得到控制难治性疼痛脊柱/硬膜外阿片类药物±可乐定±局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经损毁术氯胺酮TotalSedation对乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±辅助用药镇痛药物FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.常见不良反应–便秘–恶心、呕吐–嗜睡、镇静–尿潴留–瘙痒罕见不良反应–呼吸抑制阿片类药物不良反应阿片类药物不良反应对策原则鉴别诊断：–引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别–注意合并用药的情况阿片类药物不良反应对策原则注重预防：从小剂量用起，规范剂量滴定方法合并对症药物阿片类药物引起的，有以下四个步骤应对–减少剂量，可以减低剂量相关的不良反应–从小剂量用起，规范剂量滴定方法–针对不良反应的对症处理（同时，有一些不良反应强调预防）–阿片类药物的相互转换–改变给药途径阿片类药物常见不良反应—便秘最常见不易耐受提早治疗、全程伴随、间断冲击(80%有效)用阿片类药物同时应给予预防处理（缓泄剂）便秘临床表现:排便困难粪便坚硬排便次数减少便秘—病因疾病相关的–运动减少–进食减少–低渣饮食液体缺失–液体摄入少–液体排出增加，例如呕吐、多尿、发热虚弱–不能增加腹压，例如全身虚弱/截瘫–有便意时不能去厕所，运动减少使肠蠕动减少肠梗阻便秘—病因药物–阿片类药物（90%服用阿片类药物的患者需要使用导泻药）–利尿剂–抗毒蕈碱药物酚噻嗪类/三环类抗抑郁药/东莨菪碱衍生物–5-羟色胺抑制剂恩丹西酮/格拉司琼/托烷司琼–生长抑素类似物奥曲肽/兰瑞肽生化因素–高钙血症–低钾血症其他–公共场所的尴尬–排便时的疼痛，例如肛裂便秘原因—阿片类药物肠蠕动减慢增加水和电解质的吸收所有阿片类药物都有便秘不良反应–吗啡–芬太尼–曲马多癌症患者便秘的预防多摄入纤维饮食适量饮水适量增加活动量养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-9便秘的药物治疗便秘治疗的药物1,2,3轻泻剂–刺激性泻药（大肠性轻泻剂）–渗透性泻药（小肠性轻泻剂）–大便软化剂–润滑性泻药–容积性泻药促胃动力药–多巴胺受体拮抗剂–5-HT4受体激动剂微生物制剂其他–钙通道阻滞剂–前列腺素药物–阿片受体拮抗剂–中药1.SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-92.任继平等。便秘的药物治疗[J]，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状[J]，国外医学·老年医学分册，2005,3,26:85-88药物所致便秘的治疗阶梯一级三级二级大肠轻泻剂+/-软化剂大肠轻泻剂+软化剂大肠轻泻剂小肠轻泻剂注意事项容积性泻药极少用于阿片类药物的便秘治疗不推荐乳果糖治疗阿片类药物引起便秘,加强结直肠蠕动刺激药物1/3患者接受阿片类药物患者需要定时或间隙性采取直肠措施阿片类药物便秘治疗目的:没有体能活动状态下获得有规律排便–每1-3天一次询问比较排便习惯改变鼓励和多摄入液体、果汁，特别多进水果适当干预性药物处理（刺激性或软化剂泻药）尊重原有有效的便秘治疗方案积极处理已发生的便秘（联合）积极治疗后3天仍未解便，给予栓剂（甘油4g）阿片类药物便秘仍然无效，建议灌肠如果出现肠绞痛，建议分次给药若果仍然无效建议单一给药恶心、呕吐临床表现:呕吐物呕吐量次数颜色喷射性恶心、呕吐原因:胃性：肿瘤所致胃粘膜糜烂、溃破疼痛：上腹部中重度疼痛高胀性：胃内胀力升高、肠梗阻、颅内高压生物化学:高钙、肾功能衰竭药物性：阿片类药物、抗生素、铁剂、NSAIDs身心因素：焦虑、抑郁等恶心、呕吐治疗:治疗可逆原因镇痛药物停用保护胃黏膜加强胃蠕动止吐治疗中枢性止吐激素恶心、呕吐治疗药物种类:•动力型止吐药物•作用于化学感受器触发带的止吐药物•解痉性和抗分泌性的止吐药物•作用于呕吐中枢的止吐药物•广谱止吐药物恶心、呕吐治疗恶心、呕吐治疗恶心、呕吐治疗注意事项•颅内高压引起•肠梗阻引起•关于激素问题降低化学感受器触发带和血脑障碍对呕吐物质的渗透性降低GABA的神经递质容量排尿困难由癌症引起恶性前列腺增大膀胱颈浸润骶骨上神经丛病脊索压迫由治疗引起•脊髓镇痛•吗啡•椎管内神经阻滞•抗毒碱类药物并发症良性前列腺增大与衰弱有关直肠充盈无力站立排尿治疗原则排除感染排除直肠内粪便阻塞非药物处理：–膀胱训练–趾骨弓上施加压力–流水声–放置热水袋治疗原则--药物治疗感染–抗生素尿急–阿米替林、丙咪嗪尿迟缓–吲哚拉明20mg-40mg(100mg/24小时)–氯甲险甲胆碱10-25mg(bid-qid)膀胱痉挛–排除尿路感染–更换尿管、减少球囊容积–膀胱冲洗–抗毒碱类药物留置导尿过度镇静表现：瞌睡，嗜睡原因：–长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现–若症状持续加重，警惕药物过量预防：初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药给予兴奋剂：激素哌甲酯5-10mg，po，tid好发各年龄，男性较多处置–阿片类药物剂量调整–阿片类药物转换–无特效药物–抗组胺类药物无效–阿片类药物拮抗剂–恩丹西酮–利福平，消胆胺片皮肤瘙痒呼吸抑制原因–无规范应用阿片类药物–创伤性给药途径–全身状况比较弱，伴有肺功能降低–濒死期患者临床表现–瞳孔–呼吸频率–嗜睡–心率、血压处置–停用阿片类药物–纳洛酮谢谢互动问题阿片类药物止痛治疗中不可耐受的不良反应为：1.呼吸困难2.便秘3.嗜睡4.排尿困难