阿片类药物的不良反应与对策

阿片类药物的不良反应与对策潘宏铭浙江大学医学部附属邵逸夫医院肿瘤内科阿片类药物的常见不良反应胃肠道症状恶心、呕吐、便秘自主神经系统口干症、尿潴留、体位性低血压中枢神经系统症状嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、呼吸抑制、肌阵挛、颠痫、痛觉过敏皮肤症状瘙痒、多汗能引起吗啡样不良反应的疾病中枢神经系统脑转移瘤软脑脊膜转移瘤脑血管意外硬膜外出血代谢因素脱水高钙血症甲状旁腺功能减退肾功衰竭肝功衰竭缺氧脓毒血症/感染嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知下降、恶心呕吐、肌阵挛嗜睡、认知下降、恶心呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐能引起吗啡样不良反应的因素机械因素肠梗阻医源性因素三环抗抑郁药苯二氮卓类药物单胺氧化酶抑制剂抗生素长春碱速尿皮质类固醇非甾体类抗炎制剂化疗药物放疗恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、便秘嗜睡、认知能力下降恶心、呕吐便秘便秘兴奋、谵语嗜睡、恶心恶心呕吐、嗜睡、认知下降恶心、呕吐、嗜睡常见的误区当病人出现阿片样不良反应时简单地归结为阿片类药物，而不进行各种可能原因的分析当应用阿片类药物出现不良反应时立刻换用另一种阿片类药物，而不是分析原因，给予相应治疗阿片类药物不良反应发生的相关因素分析患者因素－个体差异不同个体对阿片类药物引起的不良反应的敏感性存在很大差异不同个体的基因差异可明显影响其对吗啡和其它阿片类药物止痛效果的敏感性基因背景在个体对阿片类药物不良反应敏感性方面也同样起着重要作用年龄因素年龄与药物代谢动力学密切相关随着年龄的增长，阿片类药物的血浆清除率下降、分布容积降低.肝首过代谢降低,生物利用度提高当阿片类药物用于慢性癌痛患者时，患者年龄越大，需要的吗啡剂量越低，同时，不良反应发生率也随之下降而不是升高肝肾功能肾功是否影响阿片类药物引起的不良反应还存在争议轻度或中度肝功受损对阿片类药物的清除率影响很小晚期肝脏疾病时清除率可能下降药物相互作用在用阿片类药物治疗慢性癌痛的患者中，经常会同时服用多种药物进行治疗合并使用的药物可以通过不同机制增加阿片类药物不良反应一些药物本身的不良反应也可能与阿片类药物引起的不良反应相互协同或叠加，加重患者的不适药物剂量治疗的起始阶段或剂量增加后，可能会出现一些不良反应，这些反应有些病人会很快消失，有些则长期存在结论影响阿片类药物不良反应的因素主要包括个体差异年龄因素肝肾功能药物剂量药物相互作用鉴别诊断如果阿片类药物在稳定地使用，新的不良反应很少是由此阿片类药物单独引起的，应全面分析，找出真正的原因多种药物治疗的病人，应仔细检查其用药记录，以评估、发现可能的药物相互作用非必需的药物，如果有可能与正服用的阿片类药产生不良的相互作用，应该停用与阿片类药物以外的因素导致的不良反应相鉴别，若是由代谢紊乱，脱水等，应积极治疗阿片类药物不良反应的应对策略针对不良反应进行对症治疗阿片类药物的相互转化改变给药途径降低阿片类药物剂量恶心、呕吐发生率在10%-40%，一般发生于用药初期，症状大多在4-7天缓解预防措施：胃复安恶心、呕吐治疗措施寻找病因，对症处理轻度选用胃复安或或氟哌啶醇、氯丙嗪，较重时用恩丹西酮等不能耐受时，改变用药途径或减少阿片类用量或换用药物便秘－预防措施多饮水，多食含纤维素的食物，适当活动养成有规律排便的习惯缓泻剂：适量用通便药如：麻仁丸、通便灵、杜密克、番泻叶等便秘－治疗措施较强泻药如：比沙可定2-3片口服qd、氢氧化镁30-60mlqd、山梨醇30ml起始或加大番泻叶剂量连续三天未排大便，灌肠必要时减少阿片类药量，合用其他止痛药尿潴留发生率：低于5%。老年患者在同时使用镇静剂时高达20%预防措施：避免同时使用镇静剂避免膀胱过度充盈尿潴留－－治疗措施诱导自行排尿，方法包括热敷和按摩导尿持续难缓解的尿潴留考虑换用止痛药过度镇静表现：瞌睡，嗜睡预防：初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药给予兴奋剂：咖啡因100-200mg，po，Q6h哌甲酯5-10mg，po，tid精神症状常见人群：主要见于老年人及肾功能不全者预防措施：尽量避免使用杜冷丁治疗措施：减少剂量或调整用药治疗药物氟哌啶醇氯硝安定减量或停药阿片类药物过量和中毒临床表现：多为嗜睡、意识模糊，最严重的为呼吸抑制预防措施：阿片类药物使用时从小剂量开始逐渐加量。阿片类药物过量和中毒治疗措施咖啡因100-200mgq6h哌醋甲酯（利他林针）5-10mgq6h-12h纳洛酮0.2-0.4mg加10-20ml生理盐水中静脉缓慢推注，必要时重复，直到恢复自主呼吸呼吸抑制应用指征：呼吸次数降至：≦8次/分用法：纳络酮0.4㎎+NS10ml每分钟用药0.5ml(0.02㎎)或纳络酮0.4㎎+5%GS250ml如果连续三次，症状仍未好转，就考虑其他原因皮肤搔痒苯海拉明强的松阿片类药物的不良反应的应对降低阿片类药物剂量可以减轻与剂量相关的一些不良反应，将阿片类药物剂量降低25%-50%，如果减少剂量后止痛效果不满意，加用其它的协同方法，如非甾体类消炎止痛药、辅助性止痛药