阿片类镇痛药在小儿麻醉中的应用

阿片类镇痛药在小儿麻醉中的应用首都医科大学附属北京儿童医院张建敏枸橼酸芬太尼阿片μ受体具有μ1和μ2两种亚型�μ1受体激动后主要产生镇痛、镇静和心率减慢作用�μ2受体激动后产生呼吸抑制、欣快感、受体激动后容易产生生理依赖性�与μ1受体亲和力最高�对μ2受体占据少�其药效是吗啡的50~100倍�药物直接作用于脊髓前角神经节P物质等神经递质的释放�抑制脊髓侧角神经对疼痛的传递�抑制突触后激动整合系统，阻滞钝痛的发生�作用于外周神经，产生镇痛作用�作用于中脑导水管周围灰质中的阿片受体,减慢外周神经元-脊髓-上行神经轴的传递�肺脏首过效应,一次性摄取其注射剂量的75%�半衰期相对较长�80%的芬太尼与血浆蛋白结合�肝脏代谢,代谢物随尿液和胆汁排出普遍用于麻醉诱导、维持和术后镇痛�诱导:芬太尼1~3μg.kg-1�维持:根据麻醉深度、手术刺激强度和持续时间间断给予1μg.kg-1�术后镇痛10μg.kg-1.d-1�体外循环心脏手术剂量不确定�5-15岁行腹部手术患儿,随机分3组,每组40例�小儿麻醉诱导芬太尼2~3μg.kg-1,术中间断追加1μg.kg-1,异氟烷吸入�分为三组术后持续静脉镇痛A组8μg.kg-1.d-1：镇痛不完善B组10μg.kg-1.d-1：镇痛完善C组12μg.kg-1.d-1：镇痛完善，不良反应多术后持续静脉镇痛最佳剂量10μg.kg-1.d-1,.20039199瑞芬太尼药代动力学属三室模型�分布半衰期(t1/2α)0.5~1.5min�消除半衰期(t1/2ß)5~8min�血浆和效应室之间的平衡(t1/2keo)1.3min�稳态分布容积(Vdss)0.2~0.3L.kg-1�血浆清除率约为40ml.min-1.kg-1�持续输注半衰期(t1/2cs)3~5minShaferSL,VarvelJR..Anesthesiology.1991Jan;74(1):53-63静脉输注阿片药不同时间静脉输注阿片药不同时间,,血中药物浓度降低血中药物浓度降低50%50%时所需的时间时所需的时间01202403604806000306090120输注持续时间（分钟）芬太尼舒芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼药物浓度降低50%所需时间（分钟）�人工合成的超短效阿片类药物�主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢，不依赖于肝、肾功能�起效迅速，分布容积小，血脑平衡时间短瑞芬太尼药物容量分布和清除与年龄相关�2月婴儿分布容积最大�2月～2岁幼儿药物清除率最快�在2～12岁的儿童，瑞芬太尼的药物代谢与成人是一致的。瑞芬太尼的使用范围�短小手术,不需气管插管者:诱导0.5～1μg.kg-1,维持0.1μg.kg-1.min-1复合丙泊酚持续静注�全麻手术:诱导1μg.kg-1,维持0.25～0.5μg.kg-1.min-1,复合丙泊酚持续静注或七氟烷�用于控制性降压手术诱导1μg.kg-1,维持0.25～0.5μg.kg-1.min-1,复合七氟烷,使目标血压降至50mmHg,停药后,瑞芬太尼的循环抑制时间可在7～10min内自动恢复�全麻手术患儿2月～12岁,分为4组,每组10例A组≤3月；B组3月～≤2岁；C组2岁～≤6岁；D组6岁～≤12岁�麻醉诱导:丙泊酚3mg.kg-1,瑞芬太尼1μg.kg-1，维库溴胺0.1mg.kg-1麻醉维持:丙泊酚6mg.kg-1.h-1，瑞芬太尼0.25μg.kg1.min-1持续静脉输入,N2O-O2吸入维持�缝皮前停止所有静脉麻醉药，予芬太尼1μg.kg-1静推.20082242�连续监测患儿诱导前、诱导后、插管时、切皮时、停药时、自主呼吸时、拔管时的SBP、DBP、HR的变化，记录各时段的BIS,记录手术时间、停药到自主呼吸恢复的时间以及停药到拔管的时间�由专人作UMSS评分（密歇根大学镇静评分）.20082242UMSS镇静评分（密歇根大学镇静评分）0分：清醒或警觉1分：轻度镇静；疲劳/嗜睡，对周围的说话和声音有适当的反应2分：中度镇静；睡眠状，容易被轻微的触觉刺激或简单的语言命令叫醒3分：深度镇静；深睡眠，只被一些重要的刺激所唤醒4分：不能唤醒.20082242组别例数性别（男/女）年龄（m或y）体重（kg）手术时间（min）A组108/22.4±0.7(m)4.9±0.991.4±47.3B组106/411.6±9.5(m)*9.4±2.0*111.0±44.8C组106/43.8±1.3(y)*15.9±2.7*89.5±59.1D组107/39.4±2.2(y)*28.8±11.6*114.0±51.3与A组比较，*P＜0.01表1四组患儿一般情况（x±s）.20082242A组B组C组D组停药到自主呼吸恢复时间（min）7.6±5.36.1±2.65.3±1.76.6±2.9停药到拔管时间（min）33.6±12.416.5±6.9*10.3±2.6*#12.2±3.0*表2四组患儿的停药情况（x±s）与A组比较，*P＜0.01，与B组比较，#P＜0.05.20082242�诱导前所有患儿均为清醒状态，故UMSS评分为0～1分。插管时UMSS评分为4分。拔管时UMSS评分为0～1分�四组患儿自主呼吸恢复时间差异无统计学意义�3月以下患儿的拔管时间明显延长，3个月以上患儿的拔管时间明显缩短。2岁以上患儿的拔管时间缩短有显著性意义�四组患儿的BIS在诱导后明显下降，而插管时BIS值与诱导后的BIS值相比变化不大，拔管时BIS恢复到诱导前水平.20082242时间点拔管时自主呼吸时停药时切皮时插管时诱导后诱导前均数HR2001801601401201008060GROUP3月3月--2岁2岁--6岁6岁--12岁时间点拔管时自主呼吸时停药时切皮时插管时诱导后诱导前均数SBP13012011010090807060GROUP3月3月--2岁2岁--6岁6岁--12岁TIME拔管时自主呼吸时停药时切皮时插管时诱导后诱导前MeanBIS10090807060504030GROUP3月3月--2岁2岁--6岁6岁--12岁瑞芬太尼与BIS�观点1：镇痛浓度的瑞芬太尼增强了丙泊酚的催眠作用，但不改变BIS值，BIS不能反映出瑞芬太尼与丙泊酚之间协同镇静深度�观点2：瑞芬太尼具有镇静或催眠作用，BIS值呈剂量依赖性下降,.20083243�脑电双频指数用于评价麻醉药对大脑的作用�BIS对于儿童的麻醉镇静同样具有指导意义,BIS与患儿年龄呈负相关性�不同年龄患儿在一定的镇静深度下,瑞芬太尼对BIS有无影响�３~12岁择期手术患儿，分为学龄前组（Ⅰ组，3~5岁）和学龄组（Ⅱ组，6~12岁），每组15例�靶控输注丙泊酚,血浆靶控浓度设为5µg.ml-1,输注约20min至患儿BIS值下降于40~60之间且平稳，UMSS镇静评分为4分时，静脉注射瑞芬太尼2µg.kg-1,.20083243�两组患儿注射瑞芬太尼后1、2、3、4、5min与注射时BIS值比较差异均无统计学意义。�Ⅰ、Ⅱ组在同样丙泊酚血浆浓度靶控诱导后，注射瑞芬太尼时及注射后各时间点,Ⅱ组BIS值均高于Ⅰ组（P0.05或P0.01）,.20083243�在适于手术的镇静深度下（40≤BIS≤60）瑞芬太尼对患儿的BIS数值影响差异无统计学意义�静脉注射临床浓度瑞芬太尼对3~12岁患儿的BIS数值没有影响，不会影响麻醉过程中对丙泊酚等镇静药物作用的判断,.20083243枸橼酸舒芬太尼�强效合成阿片类药物，是芬太尼亲和能力的7~10倍；与受体的结合具有饱和性、可逆性和特异性�镇痛持续时间为芬太尼的2倍�静脉内用药的效价比是芬太尼的10倍�椎管内用药的效价比是芬太尼的4-6倍�亲脂性约为芬太尼的2倍，容易透过血脑屏障，起效比芬太尼快�与阿片受体的亲和力较芬太尼强，所以镇痛效价更大，作用时间更长�在肝内经生物转化，形成N-去羟基和O-去氧基的代谢物，可随尿液和胆汁排出，从尿中排出的舒芬太尼很少�推注可引起胸壁和腹壁肌肉强直而影响呼吸�2~8岁的儿童，舒芬太尼的t1/2ß97±30分钟，稳态分布容积（Vdss)按体重计算是成人的1.5倍，而体表面积上与成人相似。清除率是成人的2倍�新生儿的清除率、稳态分布容积、以及t1/2ß大于成人及儿童，可能是细胞外液容量不同造成的�新生儿对舒芬太尼的敏感性弱，麻醉需要剂量大�Moore等研究舒芬太尼10~20μg.kg-1用于麻醉诱导时,可以明显增加气管插管以及切皮时的收缩压和舒张压�舒芬太尼5~10μg.kg-1可以增加心率，20μg.kg-1减少心率�舒芬太尼剂量大时，有一定的负性肌力作用�David等研究在儿童心血管手术中，麻醉诱导时予舒芬太尼5~10μg.kg-1可以引起轻微心率下降、血压降低，气管插管时恢复�深低温不影响新生儿舒芬太尼的药代动力学�30例脊柱侧凸的患儿，年龄4~15岁，体重15~40kg，ASAⅠ~Ⅲ级�手术开始至器械植入时间1~3h�患儿入室后静脉注射舒芬太尼1μg.kg-1、丙泊酚3mg.kg-1、罗库溴铵0.6mg.kg-1进行诱导�吸入50%N2O以及七氟烷维持麻醉，氧流量为0.5L，维持BIS40～60，MAP40～60mmHg�术后镇痛舒芬太尼1.5μg.kg-1.d-1,.20085245�器械植入后唤醒,停止吸入七氟烷和N2O，同时加大氧流量及潮气量促进七氟烷和N2O的排出，待患儿BIS值升到90以上时开始唤醒患儿�如需再次唤醒，可在大流量下吸入较高浓度七氟烷快速加深麻醉，然后减低氧流量以及七氟烷浓度，维持BIS60～70，准备再次唤醒,.20085245�患儿的唤醒时间为7.5±2.47min�二次唤醒时间为5.36±1.63min�拔管时间为1.58±0.68min�清醒时间为2.66±1.21min,.20085245�舒芬太尼是目前临床应用的镇痛效果最强，维持时间最长的药物�舒芬太尼可以减少七氟醚的MAC，七氟醚的镇痛作用可以使舒芬太尼的镇痛作用更强,.20085245�择期行神外、普外、耳鼻喉科手术的患儿�年龄3月~3岁，男女不限�ASAI或II级,共44例,.2006122612�静脉予阿托品0.01mg.kg-1，丙泊酚2~3mg.kg-1,维库溴铵0.1mg.kg-1,舒芬太尼0.5μg.kg-1�诱导后行气管插管，术中维持给予丙泊酚4~6mg.kg-1.h-1持续泵注，于手术结束前5min停止输注�舒芬太尼需要时以0.05~0.1μg.kg-1单次追加�术毕冲击剂量舒芬太尼0.05μg.kg-1,连接镇痛泵,舒芬太尼剂量均为1.5μg.kg-1.d-1,.2006122612�依据婴幼儿疼痛行为评分法，评定术后4h、8h、24h、48h镇痛效果，0~3分定为镇痛满意0分：完全无痛1~3分：轻微疼痛4~5分：中度疼痛6~10分：重度疼痛0分1分2分心率术前10%术前10%~20%术前20~30%哭闹无哭，但能被父母劝阻哭，父母劝阻无效因疼体动安静间断动不停动情绪安静不安失去控制身体语言无特殊体位腿屈曲抓握腹股沟�应用Ramsay评分评估术后镇痛期间的镇静状态，2~4分定为镇静满意1分：不安静，烦躁2分：安静，合作3分：嗜睡，能听从命令4分：睡眠状态，可唤醒5分：反映迟钝，难以唤醒6分：深睡状态，难以唤醒�术后镇痛期间监测4h、8h、24h、48h的血压（、心率(HR)、呼吸频率(RR)以及脉搏血氧饱和度（SpO2)并记录呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应,.2006122612术后疼痛评分（例）及镇痛满意度(%)疼痛评分术后4h8h24h48h0（分）36（81.8）34(77.3)39(88.6)42(95.5)1-3（分）8(18.2)10(22.7)5(11.4)2(4.5)4-5（分）00006-10（分）0000镇痛满意度100%100%100%100%术后镇静评分(例)及镇静满意度（%）镇静评分术后4h8h24h48h1分00002分30(68.2)38(86.4)43(97.7)44(100)3分6(13.6)4