护理不良事件报告与管理制度

护理不良事件报告与管理制度一、护理不良事件的定义护理不良事件是指在护理活动中出现的技术、服务、管理方面的失误，包括发生的用药错误、标本采集错误、院内跌倒/坠床、院内压疮、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件等。护理不良事件包括护理事故及护理差错。二、护理不良事件报告的意义1、通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷的发生，保障患者安全。2、不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对风险及安全事件的识别能力。3、不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。三、护理不良事件的范围1、患者在住院期间发生用药错误、标本采集错误、院内压疮、跌倒/坠床、导管滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。3、严重药物不良反应、输液反应或输血不良反应。4、严重院内感染。四、护理不良事件报告的原则非惩罚性、主动报告的原则。护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。五、护理不良事件上报的内容上报内容包括患者一般资料、不良事件发生的时间、地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。六、护理不良事件的报告形式上报形式以个人或科室为上报单位，有以下几种：1、口头报告：发生护理不良事件后，护理人员（知情者）可以口头向护士长及护理部报告。严重护理不良事件时，应立即向护士长、护理部口头报告事件情况，节假日应向医院总值班报告。2、网络报告：护理人员（知情者）登陆QQ，填写《护理不良事件报告表》电子表格，直接从QQ报告至护理部。七、护理不良事件报告激励机制1、鼓励自愿报告，对主动、及时上报护理不良事件且积极整改的科室，每上报1例给予一定奖励。2、积极主动上报护理不良事件的科室，在护理质量总结分析反馈大会上给予表扬。八、护理不良事件报告与管理1、各科室对不良事件进行登记，定期对护理安全隐患、护理不良事件进行分析、讨论和制订改进措施，做好记录。记录内容包括事情发生的经过、原因、采取的补救措施、后果及改进措施等。2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响，积极采取补救措施，以减少或消除不良后果。3、发生护理不良事件后，立即向护士长报告，24小时内上报至护理部，严重的护理不良事件应立即上报至护理部。4、护理不良事件发生后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。5、发生护理不良事件科室在1周内要组织全科有关人员进行讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，明确个人原因及系统原因，制订切实可行的改进措施，并做好记录，以提高认识，吸取教训。认真填写《护理不良事件报告表》上报护理部。6、护理部成立护理安全管理委员会，每月对全院的护理不良事件进行讨论、分析、定性，提出整改建议及防范措施，并督促相关科室改进工作。7、鼓励护理人员主动报告护理不良事件，实行无惩罚性管理；对积极采取措施、有效防止和避免缺陷发生者给予一定的奖励；发生护理不良事件的科室，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处罚。