术中失血的评估与输血

术中失血的评估与输血四川大学华西医院麻醉科陈果估计血容量成年男性75ml/kg成年女性65ml/kg新生儿85ml/kg(婴儿75ml/kg，小儿70ml/kg，肥胖小儿65ml/kg)其中红细胞占2/5，血浆占3/5估计失血量所谓术中失血量，其实是指循环血容量的丢失，包括血液中无形成份即血浆和有形成份(主要是红细胞)的丢失循环血容量丢失过多(30%)、过快，机体不能及时有效适应和体液补充，就可发生低容量性休克。表现为血压下降、心率增加、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难、躁动不安甚至昏睡。观察法患者的皮肤、口唇、巩膜、球结膜、眼结膜及粘膜色泽相对基础BP和HR快速计算患者休克指数(SI=HR/BPs)SI估计失血量1.010001.520002.03000*正常值：0.5~0.7显性失血的评估应及时采血进行Hb或Hct测定1)实际失血量的估算：失血量=（Hct术前-Hct测定值）×BVHct术前失血量=（Hct术前-Hct测定值）×kg×7%Hct术前2)吸引液Hb测定法血水中Hb(g/l)×血水总量(ml)失血量=病人原来Hb(g/l)×稀释因素(常为200)3）称重法失血量(g)=揩净全部失血后的纱布重量干纱布重量(g)1g=1ml非显性失血的评估主要是手术创面的水份或血浆成份的丢失，与手术部位、创面大小、手术时间长短密切相关。其它如经气道、皮肤丢失的水份。第三间隙失水量或转移到组织间隙的水量：一般小手术，约为1-2ml/kg/h；中手术为3-5ml/kg/h；腹腔内大手术约为8-10ml/kg/h小量出血中度出血大量出血严重出血估计失血量（L)11~22~44失血占血容量的%2020~4040~8080休克指数*0.5111脉搏（次/分）正常或稍快100~120200,细弱触不到脉压（kPa)正常4.0更少收缩压正常12.08.00中心静脉压正常降低明显降低0尿量正常或稍少少尿无尿无尿末梢循环尚正常差衰竭不可逆失血量的评定影响失血量和循环血容量准确评估的因素：①术前禁饮禁食的时间及补液情况；②术前肠道准备时间及用药情况；③第三间隙的储水量如胸腹腔积液、积血量，肠腔内积血量等；④低体温；⑤显性出血量和体液量如胃引流物、尿量等的准确评估；⑥非显性水份丢失如创面、呼吸道蒸发量的准确评估⑦术前显性失血情况，尤其急诊外伤病人。术中输血的指征和评估“安全性”、“必要性”、“合理性”(1)输血可以救人也可害人；(2)能不输血就不输血；(3)全血不“全”；(4)新鲜血并不比保存血好；(5)急性出血并不需补全血；(6)成分输血，即“缺什么，补什么”。应遵循个体化输血原则输血指针美国国立卫生研究所(NIH)和美国医师学会推荐的输血阈值为70g/L。美国血库协会则建议Hb80g/L作为阈值。Hebert等对ICU病人的输血指征进行研究后指出：低危病人Hb以70g/L~90g/L为宜，高危病人Hb最好维持在100g/L~120g/L。我国《临床输血技术规范》：“Hb100g/L，一般不必输血：Hb70g/L，才需输血；Hb在70~100g/L，结合病人心肺功能情况以及术后是否有继续出血可能而决定是否输血”术中输血目的1、补充血容量以维持循环功能的稳定2、改善贫血以增加携氧能力3、提高血浆蛋白水平以增加胶体渗透压4、增加机体的免疫力和改装凝血功能适应证1、术中失血致血容量低下者术中输血量取决于红细胞丢失的程度。估计可容许失血量=（Hct术前-Hct容许值）×BV/Hct术前。2、纠正贫血或（和）低蛋白血症于术前即开始纠正效果更佳。单纯贫血者应输红细胞混悬液，合并低蛋白血症者宜用全血。单纯低蛋白血症者宜输血浆或白蛋白。3、凝血异常除输新鲜血外，更重要的是输有关凝血因子，如血小板、第Ⅷ因子等。4、严重感染或烧伤。5、替换血液中的有害物质。计算最大允许失血量（MABL）：MABL=EBV×（Hct-24）/Hct如失血量＜1/3MABL,补平衡液失血量＞1/3MABL,而＜MABL用胶体补充,适当加用血液或平衡液失血量＞MABL,则必须输血。输注平衡液与失血量之比为3∶1胶体液与失血量之比为1∶1输血注意事项1、严格掌握输血指征。2、每输一单位血前后皆用生理盐水灌洗输血管道。滤网处微聚物过多时应及时更换输血器。3、如发现有异常反应，立即停止输血，并保留剩余血液备查。4、输血速度应依病情而定。非紧急情况下，成人为5ml/min，小儿1ml/min左右。5、尽量避免由中心静脉管道输血（急救者除外），以免对心脏冷刺激致心律失常或发生导管堵塞。6、除紧急情况给急救药外，不要在血内加任何药物。7、随时正确估计出血量。8、大量输血时，应将库血加温，并输入一定数量的新鲜血。成分输血成分输血是将全血中的各种有效成分经过物理处理分离出来，分别制成高浓度和高纯度的血液制品，根据病情选择性地输给病人某种或某些血液成分。成分输血是输血领域的新进展，可以提高输血效果，减少输血并发症，节约用血，避免不必要的浪费。1、红细胞制品（1）浓缩红细胞（packdedredbloodcells，P-RBC）：适用于失血量在1500ml以内的病人，贫血只需增加红细胞数目增强其携氧能力的病人。（2）少白细胞的红细胞（leukocytepoorredbloodcellsLP-RBC）：适用于多次输血后产生白细胞凝集素且有发热反应的贫血病人，或待做异基因骨髓移植的病人。（3）洗涤红细胞（washedredbloodcells，W-RBC）：适用于严重过敏性输血反应，免疫功能低下的病人，器官移植、睡眠性血红蛋白尿、尿毒症及血液透析病人。（4）冷冻红细胞（frozenredbloodcells，F-RBC）：用于稀有血型的红细胞输血。其他适应征同W-RBC。2、白细胞制品浓缩粒细胞（granulocyteconcentrates，GC）：适用于各种原因引起的中性粒细胞减少，用抗生素不能控制的感染。对慢性粒细胞白血病等，亦可用作替代治疗。3、血小板制品浓缩血小板（plateletconentrates，PC）：适用于血小板功能正常而血小板数目减少的血小板减少症者，如白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血等病人。4、血浆制品鲜冻血浆（freshfrozenplasma，FFP）：用于缺乏凝血因子的渗血如严重肝病、血友病等病人扩充血容量。注意大规模使用有经输血传播疾病的潜在危险。5、血浆凝血因子制品（1）血浆冷沉淀物（cryoprecipitate）：主要用于Ⅷ因子、纤维蛋白原缺乏的出血病人。（2）凝血酶原复合物（prothrombincomplex）：适用于Ⅸ因子缺乏（血友病乙）病人。（3）Ⅷ因子浓缩物（FactorⅧconcentrates）用于中、重度血友病甲病人术中出血的防治。6、白蛋白和血浆蛋白制品（albuminandplasmaproteinpreparations）包括脱Ⅷ因子血浆、25%白蛋白等，用于扩容和提高胶体渗透压，纠正低血压伴急性低蛋白血症。大量输血问题指1h内输入病人血容量的1/2，紧急输血量超过病人血容量的1.5倍。1、凝血障碍2、枸橼酸中毒3、高血钾4、酸中毒（特别是输入2周以上的库血）5、急性循环衰竭6、低温输血反应及并发症1、过敏反应。2、寒颤、发热反应严重时应停输血，可给哌替啶、异丙嗪或皮质激素治疗。3、溶血反应因为输血血型不合的血。另外Rh因子阴性患者（在我国Rh阴性者不足1%）如在2个月前输过Rh阳性的血液即能产生足够的抗体，当再次输Rh阳性血时即可发生溶血反应。4、延迟性溶血反应可发生在输血后的7～14天。5、病毒性传染病。6、血中微聚物注入与肺微栓形成。7、血液污染致败血症临床进展1)ASAII级成人，体重50kg，术中出血量少于1000ml者，只要能保持有效血容量，可以不输血。2)即使失血量达血容量20~30%，只要病人没有严重心肺疾病，并能及时有效补充血容量(胶体可代血浆、白蛋白液等)，生命体征平稳，亦可以不输血。只有当失血量大于血容量的35%以上，并伴有循环虚脱现象时，可考虑输注浓缩RBC悬液。估计输血量=（Hct所需水平-Hct目前水平）×BV/Hct输入血临床进展3)Hct不低于0.20，组织不会发生缺氧，心率也无明显增加，因此临床上将最低Hct限定在0.25是安全。4)加强术中动静脉压和Hb、Hct的动态监测，按适宜比例输入晶胶液体，可大大减少主观性用血，同时起到了科学、客观地指导术中输血的作用。谢谢！