吞咽障碍患者进食安全管理

韶关市第一人民医院吞咽障碍患者进食安全管理神内一科张雪娥2013-03-26韶关市第一人民医院韶关市第一人民医院思考？•既要保证吞咽障碍患者安全进食，但绝不能剥夺患者享受经口进食的权利……留置胃管？经口进食？怎么办？韶关市第一人民医院内容•正常吞咽相关解剖•吞咽障碍的病因•吞咽障碍的临床症状与护理评估•凝固粉简介•个案分享•吞咽障碍护理会诊申请韶关市第一人民医院概述•吞咽是最复杂的躯体反射之一，需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能的协调.吞咽障碍可导致脱水、营养不良、吸入性肺炎(可反复发生)，甚至窒息而死亡。韶关市第一人民医院正常的吞咽过程•口阶段：由口腔至咽入口处，为随意运动•咽阶段：有口腔至食管入口处，为反射运动•食道阶段：由食管入口处至胃，为蠕动运动P1100256.MOV韶关市第一人民医院正常吞咽的生理过程AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段韶关市第一人民医院吞咽障碍的定义•由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效的把食物由口送到胃取得营养和水分的进食困难。韶关市第一人民医院•综合科•耳鼻喉科•神经外科•泌尿科•肝胆科•消化科•心内科•呼吸科•神经内科•康复医学科•……………韶关市第一人民医院吞咽障碍发病率•脑卒中患者的发生率高达30-45%(急性期51%）•颅脑损伤为27%•脑瘫为40%•帕金森为50-70%•重症肌无力为15-63%脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎高达48.60%韶关市第一人民医院病因口咽部疾病：咽炎、咽后壁脓肿、咽肿瘤等食管疾病：食管炎、食管瘢痕性狭窄、食管癌等神经肌肉病：脑血管意外、脑外伤、脑瘫、周围神经病、帕金森病、各种各样的肌病（肌肉萎缩性侧索硬等）精神性疾病：癔症等韶关市第一人民医院吞咽障碍的常见表现◆口腔期•流涎、唇闭合无力鼓腮不能、伸舌受限、食物在患侧面颊堆积或嵌塞于硬腭，不能将食物送入咽部，不能吐出口内或咽内的分泌物•一般影响流质吞咽，或纤维较多的食物（牛肉等）半流质和粘稠性食物较易控制，对该期患者较适合韶关市第一人民医院吞咽障碍的常见表现◆咽期•最常见的症状：呛咳•伴发征象：食物经鼻返流、误咽、气喘、吞咽启动延迟、咽喉感觉减退或丧失、音质沙哑，呕吐反射减退或消失重复吞咽；用力吞咽•病人主诉吞咽的食物堵塞，并能指出颈上部堵塞的部位该期患者进食流质困难，进食半流质较易控制韶关市第一人民医院常见的吞咽障碍症状•非进食时:–流口水–声音浑浊–被自己的口水或分泌物引致咳嗽–咳嗽帶有痰声–需要抽痰韶关市第一人民医院常见的吞咽障碍症状•进食时:–相当份量的食物或饮料由口腔溢出–吞咽延迟–吞咽动作吃力或乏力–全无吞咽反应–每口食物要吞多次韶关市第一人民医院常见的吞咽障碍症状•进食时:–吞咽时喉部升降幅度減少–被食物或饮料引致咳嗽–清喉咙–哽喉韶关市第一人民医院常见的吞咽障碍症状•进食时:–咀嚼能力欠佳–食物或饮料从口或鼻倒流–逃避进食某些食物或饮料–拒绝进食–投诉吞咽困难韶关市第一人民医院常见的吞咽障碍症状•进食后:–呼吸困难或气喘–声音变得浑浊–咳嗽并帶有痰声–口腔留有残余的食物–多痰韶关市第一人民医院吞咽障碍的特殊表现◆沉默性误咽（无症状性吸入）•食物或液体进入声带水平以下的气道而不出现咳嗽或任何外部体征（原因：喉部及声门下的感觉消失）•特点:患者主诉吞咽困难相对少，咳嗽无力、发音困难•临床上：如病人表现为口咽部分泌物增多，咳嗽（或清喉）增多，喉部发出咕噜声，呼吸短促，发热，反复的支气管炎或肺炎等，应高度怀疑有无沉默性误咽•只能通过影像荧光检查确诊韶关市第一人民医院吞咽功能性检查•吞咽X线荧光透视检查（VFSS)---金标准（GoldStandard)•吞咽电视内窥镜检查•测压检查•喉部荧光核素扫描检查•气钡双重食道造影检查•………◆一无所有！！！◆韶关市第一人民医院吞咽障碍的护理评估◆评估患者的意识状态：患者的意识水平是否适宜进餐◆评估患者的饮食习惯：每日进餐的次数、用餐时间的长短、摄入食物的种类◆评估进食的安全性：患者有无吞咽障碍的表现：进食时有无主诉吞咽困难、食物返流、呛咳•评估有无影响患者食欲的因素：食物的色香味，患者特殊心理状况、疾病、疼痛、情绪•评估食物的安全性：食物的软硬度是否符合老年、婴幼儿、儿童等韶关市第一人民医院吞咽障碍的护理评估◆专家建议:床边饮水实验是筛查患者是否存在吞咽障碍最有效、最简单、最经济的方法!韶关市第一人民医院简易床边吞水试验•排除标准•有无意识状态不稳定•意识低下有现存的/可疑的误吸现象•需要频繁的抽痰•清理分泌物有困难•流口水和被自己的唾液所呛•气管切开或是气管内管在位如果排除排准中有任何一项是“有”，则请咨询医生，要不要进行试验韶关市第一人民医院简易床边吞水试验步骤•病人取直立坐位•喝水时不要讲话，喝水无时间限制•准备一杯50ml的清水,一个5ml的汤匙•前25ml由护士用汤匙喂，每次5ml•剩余25ml也可如前，或者如果可能的话由病人自己慢慢喝，每次5ml韶关市第一人民医院简易床边吞水试验观察症状•有无哽噎/清喉咙/咳嗽•声音湿•吞咽延迟•鼻反流•流口水/漏水/呼吸不适韶关市第一人民医院简易床边吞水试验结果与措施•如果没有出现上述症状，结果则标为通过•如果出现上述症状，结果标记不通过•如果病人试验失败，则当天不要再进行该试验，可以改天再进行•如果同一个病人该验试失败两次，请咨询医生或中风专科护士韶关市第一人民医院凝固粉简介韶关市第一人民医院凝固粉简介•凝固粉是专为中风、神经性疾病（如帕金森氏症）等，有吞咽困难、喝液体易呛咳的人士设计的食物增稠剂，能在室温下迅速凝固各种食物和饮料，可以使流质食物制成各种浓稠度，并将糊状制成各种形状，以方便进食、降低吞咽的危险，让吞咽障碍的人也能享受进食的乐趣，并安全获得足够的水分和营养。韶关市第一人民医院凝固粉简介韶关市第一人民医院个案分享患者资料：陈阿婆，73岁，因心衰收入心内科治疗，4月23进食呛咳申请老年专科会诊。韶关市第一人民医院个案分享与吞咽相关的临床表现：神清，言语含糊，消瘦，有多次吸入性肺炎，无听理解障碍及认知障碍。韶关市第一人民医院个案分享与吞咽有关的口颜面功能评估：口唇：开合正常，无牙颊运动：有流涎，双侧不能鼓腮舌运动：伸舌正常、舔嘴唇左侧充分、舔嘴唇右充分、舔上唇充分、舔下唇充分、软腭运动：上抬无力咽反射：迟钝喉运动发音（发长“a”）：气息音明显、无力声轻微、粗糙声明显、喉上抬不充分韶关市第一人民医院个案分享吞咽功能评估：简易床边饮水试验：不通过简易床边吞糊试验：不通过韶关市第一人民医院个案分享•会诊建议：停留鼻胃管鼻饲流质。韶关市第一人民医院个案分享•4月30日追踪个案：4月24陪护协助经口进食窒息转ICU抢救无效死亡。•原因分析：管床医生及责任护士与家属沟通后，家属签字拒绝插胃管•护理措施：1、护理记录家属签字拒绝留置胃管，进食时由护士协助；2、床边备用吸痰机，床头置防误吸警示牌韶关市第一人民医院申请吞咽障碍安全进食护理会诊§脑卒中患者急性期§颅脑损伤§脑瘫§帕金森、老年痴呆症、年龄90岁高龄老年患者§重症肌无力•以上患者必须注意观察有无吞咽障碍症状，如有可先行饮水实验，不通过或可疑时申请护理会诊•患者吞咽好转，拔胃管前或自拔胃管后•留置胃管患者神志由昏迷转为神清或嗜睡韶关市第一人民医院韶关市第一人民医院谢谢大家