咯血介入治疗术中的护理

大咯血的护理放射介入治疗科陈园2018-03-16林黛玉-咯血玛格丽特-咯血内容•概述•病因•临床表现•临床检查•介入治疗的适应证及禁忌证•介入治疗•护理概述•喉部以下呼吸道任何部位的出血经喉部口腔而咯出者称为咯血。•咯血需与呕血相鉴别，咯血是咯出的，咯血前有咽喉部瘙痒感，血液呈泡沫状、色鲜红、常混有痰液，血呈弱碱性，多有肺脏病和心脏病病史，咯血后数天仍可有血痰。咯血与呕血的鉴别鉴别项目咯血呕血病史出血前症状出血方式血的颜色血的混有物酸碱反应柏油样便出血后的痰性状肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等喉部痒感、胸闷感、咳嗽咯出鲜红泡沫、痰碱性无（如咽下血液时可有）痰中常带血消化性溃疡、肝硬化等上腹部不适、恶心、呕吐等呕出，可为喷射状棕黑色或暗红色、有时鲜红色食物残渣、胃液酸性有，呕血停止后仍可持续数天无痰概述•少量咯血指每日咯血量在100ml以内；•中等量咯血，指每日咯血量在100ml～600ml以内；•大量咯血，指一次咯血量在300ml以上或24h咯血量在600ml以上。•大咯血的保守治疗死亡率高达75％。常见病因1、气管、支气管疾病急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形2、肺部疾病感染（TB、肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病3、循环系统疾病较常见二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等4、其他血液病、风湿性疾病、子宫内膜异位症等均可引起咯血呼吸系统疾病9.0%～15.0%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率高达60%～80%。常见病因肺结核---52.9%支气管扩张---22.7%肺癌---6.6%肺炎---3.1%•肺结核患者咯血发生率约为17.5%～43.7%,其中大咯血的发生率约是10%～15%,致死率在1%～5%。支扩肺癌其他肺结核肺炎常见病因临床表现•大多为反复咯血，有咳嗽咳痰症状，为持续或间断痰中带血•青少年咯血多见于肺结核、支气管扩张•40岁以上大多有长期吸烟史，高度警惕支气管肺癌颜色和形状鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血砖红色胶冻样血痰：肺炎杆菌肺炎暗红色：二狭肺淤血浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿粘稠暗红色：肺梗塞咯血来源肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统肺动脉及其分支低压力系统供给约95％的肺组织血供支气管血管系统来源于主动脉，高压力系统供给约5％的肺组织血供主要供给气道和支持组织咯血大部分来自支气管动脉（90%以上）、肋间动脉等，绝大多数开口于第５胸椎体上缘到第６胸椎体下缘范围内的主动脉腹侧壁。由于肺接受双重供血，支气管动脉栓塞后不会引起肺坏死。咯血来源于肺内体循环者占95%～99%，其中来自支气管动脉者占90%～92%，因此，选择性支气管动脉栓塞术是治疗大咯血的有效方法。介入治疗咯血的理论基础一般临床检查1.血液学检查炎症时白细胞总数常增多2.痰液检查查找一般致病菌、结核菌、真菌等临床检查影像学检查：1、胸部X光片：多个体位投照，前弓位、点片及断层片。2、胸部CT检查：便于发现隐蔽的小病灶3、支气管动脉造影术临床检查4、支气管镜检查：对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血期间及早施行。依据：①更准确地明确出血部位。②可显著提高咯血病因诊断的正确率。③为治疗方法的选择和实施提供依据（如手术，动脉栓塞术等）。④可直接对出血部位进行局部止血。其他的检查根据特殊临床情况选择红细胞比积尿常规肾功能凝血功能痰液的病原学和细胞学检查治疗方法•内科治疗：小量咯血•外科治疗：切除出血病变肺组织，风险高•择期：死亡率在7.1-18.2%•急诊：死亡率高达40%以上•困难：难以决定其出血部位•难以耐受或者来不及手术•基础病变范围广泛而无法切除•★介入治疗-治疗大咯血的首选治疗介入微创治疗(Interventionaltherapy)◆支气管动脉栓塞（bronchialarteryembolization，BAE）1974年法国学者Remy等首先应用BAE术治疗大咯血成功临床止血率75%~98%。介入治疗适应症•急性大咯血（300ml/24h），经内科治疗无效者•反复大咯血，不适宜手术或拒绝手术者•经手术治疗又复发咯血者•反复中等量咯血者（100ml～300ml/24h）•结核引起的长期反复小量咯血，痰中带血，内科治疗无效而病人坚持要求者，为相对适应症•隐源性咯血希望明确诊断并作治疗者介入治疗禁忌症•有严重出血倾向、感染、重要脏器衰竭、全身一般情况差及不能平卧者•导管不能牢固插入靶血管开口者•造影剂过敏及甲状腺功能亢进者术前准备•1、病人准备•了解患者病史、相关影像学检查，对患者进行体格检查。•向患者家属说明手术目的及可能出现并发症，签署手术知情同意书及自费协议书。•血常规、出凝血时间、血小板计数、肝、肾功能术前准备物品数量介入耗材数量一次性手术包1个消毒器械包1个敷料包1个无菌手术衣数件纱布数块一次性高压注射器1个连接管1个2.5ml注射器2支5ml注射器1支10ml注射器1支20ml注射器1支穿刺套装1套0.035in导丝（150cm)1根猪尾巴1根cobra导管4f-5f1根Mik导管1根微导管1根各种栓塞材料/剂数个（PVA、性明胶海绵、弹簧圈等）禁用液体栓塞剂及末梢栓塞剂！！！常用药品及抢救器材常用药品：生理盐水、肝素、利多卡因、止血药、造影剂100~150ml常规抢救药品：多巴胺、地塞米松等。常规抢救器材：心电监护仪、除颤仪、吸氧装置、吸引器等BAE解剖学基础正常支气管动脉起始部直径小于1.5mm在进入支气管肺段时直径不大于0.5mm超过以上正常标准的支气管动脉都应疑为血管病理大咯血栓塞介入治疗手术步骤及护理配合手术步骤护理配合（1）病人平卧与手术床上，双下肢开热情接待病人入室，做好心理疏导，外展稳定病人情绪。核对病人基本信息。协助病人采取适当的体位，氧气吸入。连接心电监护仪。建立静脉通路。准备手术物品并备好器械台。协助医生完成手消毒、穿手术衣、戴无菌手套（2）皮肤消毒：腹股沟区域，消毒范碘伏消毒剂消毒手术部位皮肤，并协围上至脐部，下至大腿中部助铺单大咯血栓塞介入治疗手术步骤及护理配合手术步骤护理配合（3）经股动脉插管，行支气管动脉造协助抽取造影剂，递送5F穿刺鞘、穿影检查刺针、0.035in导丝（150cm）、导管（4）行超选择性造影检查，明确出血递送微导管、微导丝血管（5）行支气管动脉栓塞术递送适宜的栓塞材料（吸收性明胶海绵、PVA、弹簧圈）大咯血栓塞介入治疗手术步骤及护理配合手术步骤护理配合（6）行支气管动脉造影复查术中常规病情观察严密监测病人生命体征尤其是血压变化，做好抢救准备，发现异常及时报告医师处理；咯血护理：咯血时嘱病人头偏向一侧，轻轻将咯血吐出，必要时给予吸引器吸引，防止窒息；使用止血药时应严格控制滴速，并根据血压及时调整滴速；行静脉输血病人严格执行输血制度大咯血栓塞介入治疗手术步骤及护理配合手术步骤护理配合递送纱布置于穿刺处，用于压迫穿刺点15--30min,然后用3M高强外科胶带加压包扎（7）拔除鞘管，妥善包扎护送病人安返病房咯血的护理★1.一般护理•休息与体位–小量咯血者静卧休息；大咯血者绝对卧床，避免搬动。–体位非常重要，常采用头低足高患侧卧位，以减少患侧胸部活动，并防治血液流向健侧，保持呼吸道通畅以及防止病灶扩散，同时亦利于健侧肺通气。医护人员可托起患者下颌拍击背部，使血尽量排出。咯血的护理★1.一般护理•饮食–小量咯血进少量温凉流食；大咯血者禁食，咯血停止后可给温凉流质或半流质饮食，饮食不能过热，以免诱发或加重咯血，应少量多餐。–鼓励患者多饮水，多食水果和蔬菜，忌用浓茶、咖啡及刺激性食物。–咯血患者大便时不可用力过大，以防诱发咯血，便秘时给缓泻剂。–病人因咳血，易产生口臭，影响食欲，必须保持口腔的清洁，防止口腔及呼吸道的感染。咯血的护理★2.病情观察•诱因观察：大咯血患者可能有诱因，如情绪激动、烈日暴晒、异味气体刺激剧烈咳嗽、繁重劳累、结核病灶较大合并感染等•先兆观察：多数病人咳血前有先兆，最常见咽喉部发痒，咽喉部异物感或梗塞感，剧烈咳嗽，胸闷、胸内发热，呼吸困难；其次有情绪异常，烦躁，紧张，恐惧，恶心，呕吐或呃逆，口干，口渴或者口中怪味等•窒息先兆观察：当大咯血患者出现胸闷气促，咯血不畅，咯出的血有血块或坏死组织时可能是窒息先兆，应及时抢救。•大咯血时观察：严密观察生命体征及咯血先兆•。咯血的护理★3.心理护理咯血患者的心理状态因人而异，做心理护理。首先做好安慰工作让患者镇静下来，使其积极配合抢救治疗，必要时对严重烦躁不安的患者给予安定10mg肌肉注射，使之镇静。注意咯血后用帮助患者清理污染衣物，擦净口角，以减少对患者的不良刺激，协助患者漱口，消除口腔异味，尽量满足患者的合理要求。4.保持呼吸道通畅（最主要）–痰多黏稠者可协助患者翻身拍背。痰液粘稠无力咳出者，可经鼻腔吸痰。重症病人在吸痰前后应适当提高吸氧浓度，以防吸痰引起低氧血症。–大咯血时，让患者卧床休息，头偏向一侧，鼓励患者咳出积血，不要咽下，可轻拍患者背部协助他将血排出，避免血流阻塞呼吸道造成窒息。鼓励患者维持正常呼吸频率，如患者想借屏气呼吸减少出血量，应进行耐心说明，屏气会造成喉头痉挛，使咯血不畅，有窒息危险，应准备压舌板、开口器、吸引器及急救药品，以便发生窒息时抢救。–咯血时禁用抑制咳嗽和呼吸的药物，以防窒息发生。咯血的护理★5.用药•止血药物：止血敏、止血芳敏、凝血酶等药物•垂体后叶素：是一种血管收缩剂，使小动脉收缩，肺血管收缩，从而减少肺循环血量，并促进血小板凝集形成血栓而止血。同时可直接兴奋平滑肌。副作用：可引起冠脉、周围血管强烈收缩、子宫及肠道平滑肌收缩，故冠心病、高血压病人及孕妇忌用。•给予脑垂体后叶素期间，静脉滴注时速度勿过快，密切观察患者有无面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高等不良反应，如出现上述反应应减慢滴速或停药。•大咯血时：常规止血药物+垂体后叶素10-20U/5%GS静滴。遇高龄患者或高血压，冠心病患者应慎用或改用其它止血药。咯血的护理★6.窒息的抢救配合–出现窒息征象时，应立即取头低脚高45°俯卧位，脸侧向一边，清除呼吸道积血（最主要），可以拍患者背部帮助将血块或坏死组织排出体外，清醒的患者嘱其张口，将手指伸入口腔内将堵塞鼻咽喉部的血块取出来，神志不清的患者用开口器将患者张口，将吸痰管用负压吸出气管支气管的异物，深部血块堵塞时，立即用吸引器或纤支镜清除深部气管淤血或血块，做好气管插管或气管切开的准备与配合，以解除呼吸道阻塞。–同时给予大流量吸氧4-6升/分。并应用止血药和呼吸兴奋剂。–迅速建立多条静脉通道，给予输液和使用止血药。休克者可快速补充血容量，以全血为好，紧急时可用右旋糖酐；呼吸功能衰竭时加用呼吸机。–咳血过程中应密切观察病人的生命指征，咯血的量，颜色，性质等，并做好护理记录。–窒息解除之后应严密观察病情的变化，生命体征及心律，因为窒息造成较长时间的缺血，容易出现脑水肿，心力衰竭，只有通过密切观察早期发现症状及时处理，才能使患者全面的康复。咯血的护理★介入术后护理1、一般护理监测生命体征定期测量生命体征，必要时予持续心电、血压监测拔出穿刺针后，穿刺部位局部压迫止血15min后加压包扎，术后搬运患者注意压迫穿刺点，防止腹股沟血肿术后取平卧位，穿刺部位盐袋压迫4～6h，穿刺侧肢体制动12h，卧床休息24h密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，持续吸氧，嘱患者多饮水和多食清淡饮食，以利造影剂的排泄和保持大便通畅介入术后护理1、一般护理观察足背动脉搏动有无减弱或消失，足背皮肤温度及下肢皮肤颜色有无异常改变，以防盐袋压迫过重或血肿压迫血管造成肢体供血障碍而致下肢缺血性坏死术后1～2天若有少量陈旧性血痰咳出，安慰患者不要恐惧，适当鼓励患者咳嗽，协助其翻身，促进痰液及陈旧性血块的排出，以减少感染及肺不张的发生。指导患者进食清淡易消化的软食，忌辛辣刺激性食物。注意保暖，防止感冒受凉。介入术后护理1、一