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-1-《药品经营许可证》新发申请表（筹建）受理编号：申请人（公章）：申请事项：新发《药品经营许可证》（筹建）申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局-2-《药品经营许可证》申请表（筹建）申请人联系电话组织机构代码证拟筹建药店名称拟筹建药店地址拟筹建药店仓库地址法定代表人学历（职称）身份证号企业负责人学历（职称）身份证号质量负责人姓名职称身份证号执业（职称）证书名称及编号从事药品质量管理工作年限其他药学技术人员姓名职称身份证号执业（职称）证书名称及编号从事药品经营工作年限拟经营范围：（在拟经营项目前的空格内打勾。）□中成药□中药饮片□化学药制剂□抗生素□生化药品□生物制品（除血液制品）从业人员情况总人数质量管理人员数其中：药学技术人员人数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其他营业场所情况营业面积（M2）仓库面积（M2）仓储设施、设备：-3-营业场所方位示意图：（按照上北下南的方向画图，至少分别画出两条纵向和横向道路，并标明药店附近的参照物及与参照物的距离。）营业场所平面尺寸图：（按照上北下南的方向画图。）审查意见签名：年月日审核意见签名：年月日审批意见签名：盖章年月日-4-《药品经营许可证》新发(筹建)申请材料目录序号内容1《药品经营许可证》新发申请表（筹建）2工商行政部门出具的拟办企业“名称预先核准通知书”或营业执照复印件3组织机构代码证复印件（申请人为单位的提供）4法定代表人或企业负责人材料（身份证明复印件、个人简历）5质量负责人及其他药学技术人员材料（身份证明复印件、个人简历、职称证明复印件、未在其它单位任职证明以及从事药品经营质量管理一年以上工作经历证明原件）6药学技术人员聘用意向协议或劳动合同复印件7拟设营业场所租赁意向协议或租赁合同复印件8拟设营业场所房屋产权证明复印件9行政许可申请材料真实性保证声明10其他需要提供的材料-5-填报要求序号填报要点说明1表中应由企业填写的部分，由申请人逐项填写。没有该项目的填写“无此项”，不得留空。“拟筹建药店地址”、“拟筹建药店仓库地址”以房屋产权证所载地址为准，没有产权证的，应通过路名、门牌号、楼层、方位、某某出租屋等方式表达，确保具体、真实。4.5身份证正反面均需复印，且显示于同一页面，由本人签名或盖章。4.5个人简历从开始工作或从学校走上社会填起，时间上不得有中断。个人简历必须真实可查，不得弄虚作假。6提交劳动合同复印件的，劳动合同应使用劳动部门提供的制式合同书样式。8房屋产权证明材料指房屋产权证。没有房屋产权证的，需提供下列证明材料之一：建筑施工许可证、购房合同、乡镇以上政府或街道办出具的房屋产权及用途证明。其他提交材料统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。由申请人用黑色钢笔或签字笔填写或打印，所填内容应真实、准确、完整，字迹清楚，不能涂改。复印件应清晰可辨，并出示原件供核对。申请人委托代理人办理的，需提供授权委托书。授权委托书需加盖单位印章，由法定代表人或企业负责人签字或盖章。申报人提供的所有为复印件的材料，有企业印章的，在每一页加盖企业印章；没有印章的，由申请人在每一页上签名。-6-《药品经营许可证》新发申请表（验收）受理编号：申请人（公章）：申请事项：新发《药品经营许可证》（验收）申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局-7-企业基本情况企业名称经营方式零售注册地址营业面积仓库地址经营范围（在拟经营项目前的空格内打勾。）□中成药□中药饮片□化学药制剂□抗生素□生化药品□生物制品（除血液制品）法定代表人学历（职称）身份证号企业负责人学历（职称）身份证号质量负责人职称身份证号其他药学技术人员职称身份证号申请人电话组织机构代码证人员情况职工总数质量管理人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其他设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备经营用计算机配备总量（台）药械远程监管网络接入情况-8-现场验收记录检查组成员成员所在单位姓名（签名）检查项目组长：组员：组员：检查情况及结论根据《江苏省开办药品零售企业验收实施标准》和《淮安市开办药品零售企业验收实施标准》，经现场检查，该拟办的药品零售企业组织和人员；经营设施设备；周围环境；各项管理制度。（是否符合）《江苏省开办药品零售企业验收实施标准》和《淮安市开办药品零售企业验收实施标准》的要求。检查组长签名：年月日-9-审批意见审批部门意见审查意见签名：年月日审核意见签名：年月日审批意见（公章）签名：年月日许可的内容、事项企业名称注册地址法定代表人（负责人）质量负责人经营方式经营范围□中成药□中药饮片□化学药制剂□抗生素□生化药品□生物制品（除血液制品）仓库地址许可证编号许可证流水号许可证有效期自：年月日至：年月日-10-《药品经营许可证》新发(验收)申请材料目录序号内容1《药品经营许可证》新发申请表（验收）2申请验收企业自查表3工商行政部门出具的拟办企业“名称预先核准通知书”或营业执照复印件4组织机构代码证复印件（申请人为单位的提供）5法定代表人或企业负责人材料（身份证明复印件、个人简历、学历证书复印件、无禁止行业准入情况申明）6质量负责人及其他药学技术人员材料（身份证明复印件、个人简历、学历证书复印件、职称证明复印件、未在其它单位任职证明以及从事药品经营质量管理一年以上工作经历证明原件、无禁止行业准入情况申明）7企业与药学技术人员签订的劳动合同复印件8药学技术人员在职在岗承诺书9法定代表人或企业负责人、药学技术人员的药品管理法律、法规答题10企业所有从业人员的健康证明复印件11企业所有从业人员的上岗证明复印件12拟设经营场所租赁合同复印件13拟设经营场所房屋产权证明复印件14拟设经营场所的地理方位图、平面布置图15设施设备一览表16药械远程监控软件安装证明复印件17药品质量管理制度目录18行政许可申请材料真实性保证声明19其他需要提供的材料-11-填报要求序号填报要点说明1表中应由企业填写的部分，由申请人逐项填写。没有该项目的填写“无此项”，不得留空。“注册地址”、“仓库地址”以房屋产权证所载地址为准，没有产权证的，应通过路名、门牌号、楼层、方位、某某出租屋等方式表达，确保具体、真实。2自查表由申请人对照企业实际情况如实填写。6质量负责人及其他药学技术人员属于以下情况的，还应按以下要求提供相关材料：①药学技术人员非本市户籍的，还需提供：辖区内公安机关出具的暂住证明、户籍所在地的市级药监部门出具的未在当地任职的证明。②执业药师、从业药师或其他需要注册的药学技术人员还需提供注册证明复印件。7劳动合同应使用劳动部门提供的制式合同书样式。8在职在岗承诺书须由药学技术人员本人当场签字。10健康证明指辖区内疾病控制中心的健康证或者二级以上医疗机构的体检报告单，体检报告单应包括必要的体检项目。14经营用房地理方位图应按照上北下南、左西右东的要求绘制，至少分别画出两条纵向和横向道路，并标明参照物及与参照物的距离。经营用房平面布置图应按照上北下南、左西右东的要求绘制，标明尺寸，并注明柜台位置及药品分类陈列情况。其他提交材料统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。由申请人用黑色钢笔或签字笔填写或打印，所填内容应真实、准确、完整，字迹清楚，不能涂改。复印件应清晰可辨，并出示原件供核对。申请人委托代理人办理的，需提供授权委托书。授权委托书需加盖单位印章，由法定代表人或企业负责人签字或盖章。申报人提供的所有为复印件的材料，有企业印章的，在每一页加盖企业印章；没有印章的，由申请人在每一页上签名。-12-《药品经营许可证》变更申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：变更《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局-13-《药品经营许可证》变更申请事项许可事项名称原许可内容申请变更为以下内容企业名称注册地址仓库地址法定代表人姓名职称(学历）身份证号企业负责人姓名职称（学历）身份证号质量负责人姓名职称身份证号其他药学技术人员姓名职称身份证号经营范围其它组织机构代码联系电话法定代表人或企业负责人签名：年月日-14-有无未结案件情况：（盖章）年月日-15-《药品经营许可证》变更申请材料目录序号内容1《药品经营许可证》变更申请表2《药品经营许可证》正副本复印件3企业营业执照复印件药械远程监管使用情况：（盖章）年月日现场检查情况与结论：（不需现场检查的，本栏不填）检查人员签名：年月日审批部门意见审查意见签名：年月日审核意见签名：年月日审批意见签名：年月日（公章）-16-4组织机构代码证复印件5工商行政部门出具的“名称变更核准通知书”或变更后的营业执照复印件变更企业名称的6拟变更人员材料（身份证明复印件、个人简历、学历证书复印件、无禁止行业准入情况申明、健康证明复印件、上岗证明复印件）变更法定代表人或企业负责人的7拟变更人员与原法定代表人或企业负责人对店内药品、设施设备、质量管理资料的交接手续8企业为零售连锁直营店的，拟变更人员与总部签订的劳动合同复印件；企业为零售连锁加盟店的，拟变更人员与总部签订的加盟协议复印件。9拟变更人员与药学技术人员签订的劳动合同复印件10拟变更人员材料（身份证明复印件、个人简历、学历证书复印件、职称证明复印件、未在其它单位任职证明、从事药品经营质量管理一年以上工作经历证明、无禁止行业准入情况申明、健康证明复印件、上岗证明复印件）变更质量负责人或其他药学技术人员的11企业与拟变更人员签订的劳动合同复印件12拟变更人员在职在岗承诺书13需增加的药学技术人员的，药学技术人员材料要求同10、11、12变更经营范围的14变更后经营场所平面布置图15设施设备一览表16药品质量管理制度目录17拟设经营场所租赁合同复印件变更注册地址的18拟设经营场所房屋产权证明复印件19拟设经营场所的地理方位图、平面布置图20行政许可申请材料真实性保证声明21其他需要提供的材料-17-填报要求序号填报要点说明1表中应由企业填写的部分，由申请人逐项填写。没有该项目的填写“无此项”，不得留空。新的“注册地址”、“仓库地址”以房屋产权证所载地址为准，没有产权证的，应通过路名、门牌号、楼层、方位、某某出租屋等方式表示，确保具体、真实。企业法人的非法人分支机构变更许可事项的，必须由其开办法人填报变更申请。-18-6.10.13身份证正反面均需复印，且显示于同一页面，由本人签名或盖章。6.10.13个人简历从开始工作或从学校走上社会填起，时间上不得有中断。个人简历必须真实可查，不得弄虚作假。6.10.13无禁止行业准入情况申明必须由本人签名或盖章。10.13药学技术人员非本市户籍的，还需提供：辖区内公安机关出具的暂住证明、户籍所在地的市级药监部门出具的未在当地任职的证明。执业药师和从业药师还需提供注册证复印件。6.10.13健康证明指辖区内疾病控制中心的健康证或者二级以上医疗机构的体检报告单，体检报告单应包括必要的体检项目。9.11.13劳动合同应使用劳动部门提供的制式合同书样式。12在职在岗承诺书须由药学技术人员本人当场签字。14.19经营用房平面布置图应按照上北下南、左西又东的要求绘制，标明尺寸，并注明柜台位置及药品分类陈列情况。18房产证明材料指房屋产权证。没有房屋产权证的，需提供下列证明材料之一：建筑施工许可证、购房合同、乡镇以上政府或街道办出具的房屋产权及用途证明。19经营用房地理位置图应按照上北下南、左西又东的要求绘制，至少分别画出两条纵向和横向道路，并标明参照物及与参照物的距离。其他提交材料统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。由申请人用黑色钢笔或签字笔填写或打印，所填内容应真实、准确、完整，字迹清楚，不能涂改。复印件应清晰可辨，并出示原件供核对。申请人委托代理人办理的，需提供授权委托书。授权委托书需加盖单位印章，由法定代表人或企业负责人签字或盖章。申报人提供的所有为复印件的材料，有企业印章的，在每一页加盖企业印章；没有印章的，由申请人在每一页上签名。《药品经营许可证》换发申请表受理编号：-19-申请人（公章）：申请事项：换发《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局-20-