7妇科手术血管解剖

妇科手术与相关血管解剖烟台毓璜顶医院妇科微创中心侯建青[e-mail]-威廉.奥斯勒1849-1919“我们的职业承担的是万世不变的人类悲伤和痛苦，如果我们不能奋起创造奇迹，舒解人类面临的悲剧，这一永恒的伤口就将成为难以承受的苦难。只有认识到这一点，才会在职业生涯中找到动力、找到宁静和幸福……。”•手术与解剖字面上是完全不同的两个概念，而两者最根本的区别在于研究的对象完全不同。解剖针对的是尸体，可以尽情、随意的研究；手术的对象是神圣而有生命的人，科学、认真、严谨是我们的基本准则，绝不容许有丝毫的随意和疏忽。•而手术与解剖又是密不可分的-手术解剖。手术当中只有熟练的掌握了人体正常和异常的解剖特点，才能保证以尽可能小的创伤，换来尽可能好的效果。•解剖特别是手术解剖涉及的内容非常繁杂，其中血管解剖应该是重中之重。手术中血管解剖关系不清的后果必然是—血管损伤和出血，而血染的组织必然造成其他所有解剖关系更加难以分辨，最终结果就很难保证手术的质量和治疗效果。腹主动脉•腹主动脉(abdominalaorta)是由胸主动脉穿膈肌进入腹腔延续而成，妇科手术中涉及的腹主动脉主要是肾静脉以下的部分。此部分主动脉主要分支有，肠系膜下动脉和卵巢动脉。下腔静脉•下腔静脉(inferiorvena_cava)由上腔静脉穿越膈肌进入腹腔而成，同样与妇科相关的也是肾静脉以下部分。此部分主要属支有卵巢静脉。在下腔静脉表面常有细小的静脉属支，由于静脉管壁较薄，极易损伤。肾静脉•肾静脉(renalV)大约位于第二腰椎水平，左侧可略高。•右肾静脉较粗短汇入下腔静脉右侧，前方有十二指肠。•左肾静脉较细长汇入下腔静脉左侧，左侧卵巢静脉可汇入左肾静脉。十二指肠•十二指肠（duodenum)分四部分：•上部(superiorpart)长5cm，后方有肝固有动脉、胃十二指肠动脉、胆总管、门静脉，此处肠壁薄血运差。•降部(descendingpart)位于第1-3腰椎的右侧，长7-8cm，后方为右肾门、前为横结肠及其系膜、外侧升结肠、内侧胰头。十二指肠•水平部(horizontalpart)又叫下部长10cm，平第三腰椎平面，后方有主动脉、腔静脉和右输尿管。•升部(ascendingpart)仅2-3cm在主动脉前方形成十二指肠空肠曲，有十二指肠悬韧带,又称Treitz屈氏韧带。肠系膜下动脉•在十二指肠水平部下方，平第三腰椎平面由腹主动脉发出肠系膜下动脉(inferiormesentericA)，在腹膜后斜向外下越左侧髂血管进入乙状结肠系膜。•其分支有左结肠动脉（leftcolicA),乙状结肠动脉(sigmoidA)，直肠上动脉(superiorrectalA)。卵巢动静脉•卵巢动脉(ovaricaA)：在肾动脉水平稍下方起自腹主动脉前外侧，止于卵巢。（男性称为睾丸动脉testicularisA）•卵巢静脉(ovaricaV)：汇集卵巢血液，沿输尿管腹侧上行，右侧汇入下腔静脉，左侧垂直汇入左肾静脉。（男性为睾丸静脉testicularisV）髂总动脉•腹主动脉于第四腰椎下缘左前方分为左右髂总动脉(commoniliacA)，沿腰大肌内侧行向外下，在骶髂关节处分为髂内动脉(internaliliacA)和髂外动脉（externaliliacA)。髂内动脉进入盆腔后，于坐骨大孔上缘分为前干（脏支）和后干（壁支）。髂总静脉•髂总静脉的位置较髂总动脉稍低一些，双侧的髂总静脉在第五腰椎下缘的右前方汇成下腔静脉。其中左髂总静脉尤其重要，位于第五腰椎前、骶骨岬的左前方，是腹腔镜手术中建立气腹时最容易损伤的部位。髂外动静脉•是髂总动静脉向下的延续，主要供血下肢和部分下腹壁，上端起始部可见小分支供血腰大肌，做淋巴清扫时易损伤。下端髂外静脉分支较多，清扫淋巴时更要注意。骶正中动静脉•骶正中血管中的骶正中动脉(mediansacralA)较细小，起自腹主动脉分叉处的背面，沿第5腰椎椎体及骶骨前中线下降，止于尾骨球，沿途发出分支到直肠和骶骨前面，并与骶外侧动脉有吻合。骶正中静脉有时可较粗大。做骶前淋巴清扫时易损伤。髂内动脉•髂总动脉在骶髂关节前方发出髂内动脉（internaliliacA），长4cm。进入盆腔后，于坐骨大孔上缘（梨状肌上缘）分为前后两干。后干发出髂腰动脉，骶外侧动脉和臀上、下动脉；前干有子宫动脉、閉孔动脉、膀胱下动脉（可缺如）、膀胱上动脉、直肠下动脉和阴部内动脉（可共干）髂内静脉•盆内脏器的静脉壁薄，缺少静脉窦，而且多环绕各器官形成静脉丛，如：膀胱静脉丛、直肠静脉丛、子宫静脉丛、阴道静脉丛和卵巢静脉丛丛与丛之间吻合丰富。大多数的静脉都汇入髂内静脉(internaliliacv)，少部分可经直肠下静脉和肛静脉与门静脉属支直肠上静脉吻合，为门脉高压侧枝循环之一。腹壁下动静脉•腹壁下动脉(epigastricainferioA)于腹股沟韧带中、内1/3交接处（圆韧带的内侧）发自髂外动脉，向内上行向肚脐。旋髂深动脉(circumflexailiumprofundaA)在腹壁下动脉发起处的外侧发自髂外动脉，向外上行向髂前上棘。在行腹股沟淋巴结清扫和腹腔镜手术第3、4操作孔穿刺时，要避免损伤。子宫动脉•约70%的子宫动脉(uterineA)为髂内动脉前干的第一个分支，在子宫颈外侧2cm处跨越输尿管后在靠近子宫颈处分成上行支（供血子宫、输卵管、卵巢）和下行支（供血子宫颈、阴道上部）。膀胱上动脉(superiorvesicalA)为髂内动脉前干最后一个分支。閉孔动脉(obturatorA)是髂内动脉唯一的壁支。子宫静脉•绝大部分子宫静脉丛的血液通过1-2条子宫浅静脉（输尿管上方）和1条子宫深静脉（输尿管下方）汇入髂内静脉。但是少部分人子宫体上部、子宫底部、角部的静脉亦可通过卵巢静脉汇入下腔静脉或左肾静脉。子宫深静脉是保留盆底神经的重要标志。大隐静脉及属支•大隐静脉(greatsaphenousV)收集下肢血液，在耻骨结节外下3-4CM处穿隐静脉裂孔注入股静脉。此前接受5条属支血供：旋髂浅静脉(superficialiliaccircumflexV)、腹壁浅静脉(superficialepigastricV)、阴部外静脉(externalpudendalV)、股外侧浅静脉(lateralsuperficialfemoralV)和股内侧浅静脉(medialsuperficialfemoralV)。大隐静脉及属支•其中前三支有同名动脉伴行，阴部外动脉常有两支：阴部外上动脉、阴部外下动脉。阴部外下动脉常为大隐静脉汇入股静脉处的标志。最早做外阴癌腹股沟前淋巴结清扫时，要切断大隐静脉及其所有属支；后来改良为保留大隐静脉；目前主张保留所有属支。请各位专家、同仁批评指正谢谢