最新肺血管疾病诊治进展

2014-2015年肺血管疾病诊治进展南昌大学第一附属医院心内科江西省高血压研究所郑泽琪肺血管疾病病理生理变化肺血管疾病肺栓塞（PulmonaryEmbolism）肺高血压（PulmonaryHypertension）肺栓塞•肺栓塞（PulmonaryEmbolism）是体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征肺PE--沉寂的“杀手”•住院患者大约1%死于PE•90%PE患者血栓来自下肢静脉•80%PE患者起病时无临床症状•2/3PE患者死亡在2小时内发生肺栓塞肺栓塞肺栓塞诊断流程临床怀疑临床问卷评分危险分层确诊检查：CTPA寻找病因及危险因素2014年ESC指南改变风险评估分层新型抗凝药物使用VTE易患因素特殊问题处理（关注长期并发症）2014年ESC指南改变怀疑肺栓塞休克/低血压是否高危低危强化危险分层识别高危患者紧急诊断流程临床可能性评估102014年ESC指南改变——临床评分2020/2/152014年ESC指南改变——临床评分2014ESC——肺栓塞诊断流程休克型非休克型D-二聚体意义：年龄在＞50岁患者，以(agex10μg/L)为标准没有没有可提供的检测手段病人不稳定简化肺栓塞严重程度指数评分——识别中危患者原始和简化肺栓塞严重程度指数（PESI）指标原始版本简化版本年龄＋10分1分（年龄＞80岁）男性＋30分-癌症＋10分1分慢性心力衰竭＋10分1分慢性肺部疾病＋10分脉搏≥110次/分＋20分1分收缩压＜100mmHg＋30分1分呼吸频率＞30次/分＋20分-体温＜36℃＋20分-精神状态改变＋60分-动脉血氧饱和度＜90%＋20分1分简化肺栓塞严重程度指数评分——识别中危患者危险分层I类：≤65分30天死亡率极低（0-1.6%）II类：68-85分低死亡率（1.7-3.5%）III类：86-105分中等死亡率（3.2-7.1%）IV类：106-125分高死亡率（4.0-11.4）V类：＞125分极高死亡率（10-24.5%）0分＝30天死亡率1.0%（95%CI0.0%-2.1%）≥1分=30天死亡率10.9（95%CI8.5%-13.2%）2014ESC——基于危险分层管理策略无休克或低血压评估临床风险PESI或sPESI住院抗凝治疗抗凝；监测补救性再灌注中危RV功能（超声或CT）和心肌损伤标志物中高危中低危低危早期出院PESI分级III-V或sPESI≥1PESI分级I-II或sPESI=0双阳性单阳或双阴2014年ESC指南改变——新型口服抗凝药•新型口服抗凝药有效性和安全性得到肯定，并纳入指南推荐评估达比加群效果实验：RE-COVER症状性静脉血栓栓塞（VTE）RE-COVER1症状性静脉血栓栓塞（VTE）RE-COVERII2RN=2539N=25896个月治疗时间肠外抗凝第1天第6天达比加群150mgbidVKA（INR2.0-3.0）1.SchulmanS,KearonC,KakkarAK,etal;theRE-COVERStudyGroup.Dabigatranversuswarfarininthetreatmentofacutevenousthromboembolism.NEnglJMed.2009;361:2342-23522.SchulmanS,KakkarAK,GoldhaberSZ,etal.Treatmentofacutevenousthromboembolismwithdabigatranorwarfarinandpooledanalysis[J].Circulation,2014,129(7):764-772主要有效性终点事件：复发的VTE以及VTE相关死亡主要安全性终点事件：出血事件评估达比加群效果实验：RE-COVER终点事件达比加群N=2553华法林N=2554HR（95%CI）N（%）N（%）复发VTE及VTE相关死亡60（2.4）55（2.2）1.09（0.74-1.61）大出血35（1.4）46（1.8）0.76（0.48-1.21）综合RE-COVERI和RECOVERII实验得出结论2014年ESC指南改变——新型口服抗凝药利伐沙班：EINSTEIN-DVTandPE阿哌沙班：AMPLIFY依度沙班：Hokusai-VTE新型口服抗凝药有效性与华法林相当并且在大出血方面更为安全33.vanderHulleT,KooimanJ,denExterPL,etal.EffectivenessandsafetyofnoveloralanticoagulantsascomparedwithvitaminKantagonistsinthetreatmentofacutesymptomaticvenousthromboembolism:asystematicreviewandmeta-analysis[J].JThrombHaemost,2014,12(3):320-328202014年ESC指南改变——新型口服抗凝药药物推荐用量用法达比加群150mg，每日2次依度沙班60mg，每日1次；如肌酐清除率在30～50ml/min或体质量低于60kg，则需减量为30mg，每日1次利伐沙班15mg，每日2次，3周；继以20mg，每日1次阿哌沙班10mg，每日2次，7d；继以5mg，每日2次2014欧洲心脏病学学会(ESC)急性肺栓塞诊断和处理指南推荐的新型口服抗凝剂的用量用法急性期治疗达比加群和依度沙班必须联合肠外抗凝剂应用（IB）肿瘤患者长期应用低分子肝素更安全有效提高了阿司匹林在急性肺栓塞二级预防中的地位，对不能耐受或拒绝口服抗凝药的患者，可考虑口服阿司匹林（IIb,B）2014年ESC指南改变——溶栓需谨慎高危患者启动溶栓治疗中危甚至中高危患者2014年ESC指南改变——溶栓需谨慎PEITHOTrail4,20141000patients（中危）比较注射替奈普酶溶栓联合肝素与安慰剂联合肝素的差别以7天内全因死亡或者血液动力学失代偿为复合主要有效性事件溶栓的益处主要在于减少了血液动力学失代偿的发生率但溶栓治疗会带来大出血风险，包括颅内出血4.MeyerG,VicautE,DanaysT,etal.Fibrinolysisforpatientswithintermediate-riskpulmonaryembolism[J].NEnglJMed,2014,370(15):1402-14112014年ESC指南改变——溶栓需谨慎2014ESC对中危患者不推荐溶栓治疗（IIIB）24关注长期并发症——CTEPH抗凝治疗＞3个月仍有右心衰竭症状以及TR＞2.8m/sV/Q显像阴性排除CTEPH不确定CTEPH不确定至少1-2段或更大缺损CTEPH可能右心导管或肺动脉造影平均肺动脉压≥25mmHg以及肺小动脉锲压≤15mmHgCTEPH肺动脉内膜剥脱术首选CTEPH肺高血压（PulmonaryHypertension）•肺动脉高压是一种肺循环血流动力学异常状态，主要特征是进行性增加的肺血管阻力导致右心功能衰竭，甚至死亡•临床上可以表现是独立的疾病，也可以是并发症，还可以是综合征301.动脉性肺动脉高压（PAH）•特发性（IPAH）•可遗传性BMPR2ALK1,ENG,SMAD9，CAV1，KCNK3未知•药物和毒素诱导的•相关性PAH–结缔组织病–HIV感染–门静脉高压–左向右分流先心病–血吸虫病3.肺部疾病和/或低氧性肺动脉高压2.左心疾病引起的肺动脉高压4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)2013法国Nice会议肺动脉高压（pulmonaryhypertension--PH)最新临床分类•COPD•间质性肺疾病•其他伴有阻塞性或限制性通气障碍的肺病•睡眠呼吸障碍•肺泡低通气异常•慢性高原病•发育异常•左室收缩性心力衰竭•左室舒张功能障碍•心瓣膜病•先天性/获得性心脏流出道/流入道梗阻，先天性心肌病5.发病机制不明和/或多重机制引起的肺动脉高压•血液系统功能失调慢性溶血贫血，骨髓异常增生，脾切除•系统性疾病•结节病,肺组织细胞增多症，淋巴管肌瘤病•代谢性疾病•糖原储积症、高雪氏病、甲状腺疾病•其它:肿瘤性阻塞,纤维性纵膈炎、•慢性肾功能不全，节段性PH1’肺静脉闭塞病(PVO)和/或肺毛细血管瘤病(PCH)1’’新生儿持续性肺动脉高压（PPHN)诊断定义特点临床分类肺高压（PH）肺动脉平均压≥25mmHg所有类型的肺动脉高压毛细血管前肺动脉高压肺动脉平均压≥25mmHg肺动脉楔压≤15mmHg心输出量正常或者减少1.动脉型肺动脉高压3.肺部疾病所致的肺高压4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压5.原因不明或者多因素所致肺动脉高压毛细血管后肺动脉高压孤立性毛细血管后肺动脉高压混合型肺动脉高压肺动脉平均压≥25mmHg肺动脉楔压＞15mmHg心输出量正常或者减少DPG＜7mmHg和（或）肺血管阻力≤3WoodDPG≥7mmHg和（或）肺血管阻力＞3Wood2.左心疾病相关肺动脉高压5.原因不明或者多因素所致肺动脉高压DPG=肺动脉舒张压－肺动脉楔压右心导管诊断肺动脉高压血流动力学标准32肺高压新进展——诊断分层2015年ESC更新——超声心电图检查超声心动图不应局限于对肺动脉主干收缩压（SPAP）的评估，而应根据三尖瓣反流峰值速度和超声征象（心室、肺动脉、下腔静脉和右心房相关表现）2015ESC肺高压新进展——危险分层预后决定因素（评估1年死亡率）低危＜5%中危5%-10%高危＞10%右心衰竭临床表现无无有症状加重无缓慢进展快速加重晕厥无偶发反复发作WHO心功能分级I、IIIIIIV6分钟步行实验＞440米165-440米＜165米心肺运动测试最大耗氧量＞15ml/min/kgVE/VCO2斜率＜36最大耗氧量＞11-15ml/min/kgVE/VCO2斜率＜36-44.9最大耗氧量＜11ml/min/kgVE/VCO2斜率≥45血浆NT-proBNP水平BNP＜50ng/LNT-proBNP＜300ng/mlBNP＜50-300ng/LNT-proBNP＜300-1400ng/mlBNP＞300ng/LNT-proBNP＞1400ng/ml影像学检查右心房面积＜18cm2无心包积液右心房面积＜18-26cm2无或少量心包积液右心房面积＞26cm2有心包积液血液动力学右心房压＜8mmHg心脏指数≥2.5L/（minxm2）SvO2＞65%右心房压8-14mmHg心脏指数≥2.0-2.4L/（minxm2）SvO260%-65%右心房压＞8mmHg心脏指数＜2.0L/（minxm2）SvO2＜60%34肺高压新进展——深入探索发病机制•部分肺动脉高压患者及模型监测端粒酶活性•抑制端粒酶可以抗肺动脉平滑肌增殖，减轻或部分逆转肺高压5端粒酶•该转录因子在细胞增殖、分化、凋亡等过程发挥重要作用•敲除FoxO1因子平滑肌细胞表现为炎症表型，恢复或者增强，可改善肺血管阻力6转录因子FoxO1•肺动脉高压患者MEF2活性降低•活性恢复后可逆转肺高压动物模型7肌细胞增强因子2（MEF2）•相关研究发现肺高压患者Cypa以及Bsg强表达8•敲除两者后，可减轻肺动脉重构以及右心室肥厚9亲环素A(CyPA)及其受体Bsg5.MouraretN,HoussaïniA,AbidS,etal.Rolefortelomeraseinpulmonaryhypertension[J].Circulation,2015,131(8):742-755.6.SavaiR,Al-TamariHM,SeddingD,etal.Pro-proliferativeandinflammatorysignalingconvergeonFoxO1transcriptionfactorinpulmonaryhypertension[J].NatMed,2014,20(11):1289-1300.7.KimJ,HwangboC,HuX,etal.Restorationofimpairedendothel