自主呼吸试及气囊漏气试验

自主呼吸试验/气囊漏气试验自主呼吸试验(spontaneousbreathingtrial,SBT)运用T管或低水平支持的自主呼吸模式通过短时间的动态观察评价患者能否耐受自主呼吸判断有创机械通气患者能否撤机自主呼吸试验插管上机＞24h病情相对稳定试验前评估应用时机满足上表各项条件的患者可进行自主呼吸试验各项条件应采取个体化原则评估试验前评估试验方式T管试验低水平（5cmH2O）CPAP低水平（5-8cmH2O）PSV----ACCPetal.Chest,2001;120:375S–395S.----ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056.T管试验T管与气管插管或气管切开导管直接相连加温湿化装置加温加湿吸入气体保持FiO2不变完全自主呼吸试验成功者重插率较低低水平CPAP通气模式:CPAP气道内正压:5cmH2OFiO2维持不变低水平PSV通气模式:PSV压力支持水平:5~8cmH2O根据人工气道管径、长度选择FiO2、PEEP维持不变带机方式VST管低水平PSV与CPAP属于带机试验方式带机方式操作简便无需断开呼吸机，直接调节参数和模式即可带机方式安全性较T管高带机方式能以较快的速度返回试验前模式带机方式判断准确、及时试验时间选择一般选择上午进行文献报导观察30分钟与120分钟的拔管成功率无差异目前普遍采用30min作为常规试验持续时间----机械通气临床应用指南（2006）—中华医学会重症医学分会监测与评价持续监测通气功能、氧合功能、血流动力学和主观感受等临床指标规定时间内无异常指标出现试验成功某项指标出现异常并持续一段时间（30S-2min)试验失败HR、RR、BP、SpO2VT、血气分析主观感受试验终止标准主诉和临床症状主诉呼吸困难兴奋、焦虑精神抑郁发汗面色苍白辅助呼吸肌参与客观指标PaO2≤50-60mmHg,SpO2＜90%,FiO2≥0.5PaCO2＞50mmHg或较试验前增加＞8mmHgpH＜7.32或较试验前增加＞0.07RR＞35次/分或较试验前增加50％HR＞140或较试验前增加20％SBP＞180mmHg或较试验前增加20％SBP＜90mmHgSBT试验结果的把握与处理试验成功立即撤机是否可以立即拔管？撤机≠拔管拔管成功的影响因素自主呼吸能力气道开放程度气囊漏气试验气道保护能力吞咽能力咳嗽咳痰能力咳嗽咳痰评价痰量吸痰次数＜1次/2时估计量＜30ml/天5连续多次强有力的咳嗽4更有力的咳嗽3有明显的咳嗽声响2较弱的咳嗽声响1但无明显的咳嗽声响0咳嗽指导下，无咳嗽动作主动咳嗽能力3SBT试验结果的把握与处理试验失败充分的呼吸支持积极寻找失败原因纠正失败原因后每24h行一次SBT为什么要采取充分通气支持方式？为什么要等24h再重新进行SBT？（1）Tobin的研究表明：SBT的失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常，而这些异常不太可能迅速恢复。（2）SBT失败可引起呼吸肌疲劳，需要24h或更长时间才能完全恢复。另一方面，在两次SBT之间，维持稳定的支持水平，可降低因过度积极地降低支持水平而诱发呼吸肌过度负荷的危险。（3）Esteban的研究证明：每天2次SBT，与每天1次SBT比较，没有提供更多的好处而每天2次SBT浪费医疗资源。EstebanA,etal,NEnglJMed1995;332:345–350TobinMJ,etal,AmJRespirCritCareMed1997;155:906–915SBT试验结果的把握与处理部分患者，特别是AECOPD患者，尽管SBT失败，但神志清楚，咳嗽有力，肺部感染基本控制，各器官功能相对稳定，无NPPV禁忌征，且所接受的呼吸支持力度已降到较低水平，可考虑拔管后给予NPPV辅助通气。NPPV在呼吸支持中的地位无创通气有创通气非机械通气拔管后即刻进行预防性应用研究对象拔管后具有出现呼吸衰竭高危因素的患者研究设计SBT成功后随机分为NPPV组常规治疗组NavaS.CritCareMed,2005,33(11):2465-70FererrM.AmJRespirCritCareMed,2006,173:164–170研究结果研究者失败例数(%)P值ICU死亡例数(%)P值NPPV组对照组NPPV组对照组NavsS4/48(8)12/49(24)0.0273/48(6)9/49(18)＜0.001FerrerM9/79(11)18/83(22)0.122/79(3)12/83(14)0.015NavaS.CritCareMed,2005,33(11):2465-70FererrM.AmJRespirCritCareMed,2006,173:164–170NPPV在撤机过程中的作用过渡性应用SBT失败的COPD患者低呼吸支持水平时，有创与无创效果相当预防性应用SBT成功后COPD心衰ALI/ARDS胸腹部术后患者存在重新插管高危因素术后低氧拔管后呼衰ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056SBT试验结果的评价及应用撤机，保留人工气道纠正失败原因后每24小时行一次SBTSBT拔管失败成功充分的呼吸支持，积极寻找失败原因气道评价未通过通过有创机械通气是否超过24h?是否通过试验前评估是否行SBT?选择试验方式、试验持续时间进行SBT试验过程中有无评估指标异常?SBT成功，结合临床指导判撤机是是无是是第二天SBT失败，终止试验，充分通气支持，积极查找失败原因有否SBT操作流程气囊漏气试验（cuffleaktest,CLT）上气道梗阻(upperairwayobstruction，UAO)定义：由于声门水肿或大气道异物（痰痂、肿瘤）所致的上气道气流严重受阻的临床急症临床表现：喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成体征：轻微者可闻及上气道高调喘鸣音，严重者可出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭拔管后喉部水肿的发生率：4.2~36.8%拔管后哮鸣音的发生率：3.5~30.2%如何判断/预测拔管后UAO直视:气管镜（金标准）喉部水肿，双侧声带几近完全接触间接判断伴有呼吸窘迫的吸气相高调喉鸣Volume-FlowLoopCT,MRIChungYH，etal.CritCareMed,2006,34:409–414.拔管后未发生UAO的患者DingLw,etal.EurRespirJ,2006,27:384–389.气囊排空前气囊排空后拔管后发生UAO的患者气囊排空前DingLw,etal.EurRespirJ,2006,27:384–389.气囊排空后DingLw,etal.EurRespirJ,2006,27:384–389.气囊漏气试验预测UAO气囊漏气试验(cuff-leaktest)是十分简单、方便、不需任何特殊工具就可执行的检查，主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量的变化，来协助评估插管病患拔管后，是否有上呼吸道阻塞的问题，进而降低重新插管的伤害。气囊漏气试验原理气囊漏气试验的操作充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物选用容量控制的A/C模式（VT10ml/kg）监测吸入和呼出潮气量，保证两者相差小于20ml将监测波形更换为容量-时间曲线气囊漏气试验的操作完全排空气囊呼吸形式稳定下,记录连续6次呼出潮气量的大小取其中最小三个数的平均值将气囊充气，测量并维持合适气囊压恢复原来参数及模式试验结果评价定性评估：有或无定量评估：漏气量的大小绝对漏气量=VTI-VTE相对漏气量=(VTI—VTE)/VTI气囊排空后呼出潮气量的选择MillerRL,etal.CHEST,1996,110:1035-40.气囊漏气量的计算绝对漏气量650-210=440ml相对漏气量(650-210)/650=67.7%Cuffleaktest阳性判断标准MillerEngorenSandhuJaberMaurykrinerkrinerChungwangSukhupanyarak例数1005241101129946246295110543Cut-0ffvalue110ml110ml10%12%absenceofleak110ml15.5%140ml88ml(18%)absenceofleaksens/spec67/990/9654/9685/96100/8050/8435/9187/9055/8915/95IntensiveCareMed,2009,35:1171–1179.Cuffleaktest阳性判断标准绝对潮气量110ml相对潮气量15%影响cuffleaktest的因素气管导管管径的粗细松开气囊后患者呛咳反射明显气囊周围的痰液堆积影响气囊周围缝隙……cuffleaktest病人选择不应常规应用于临床假阳性：肥胖，主气管病变实施cuffleaktest拔管后易发生上气道阻塞的高危人群危险因素的评估KrinerEJ,etal.RespirCare,2005,50(12):1632–1638.拔管后易发生UAO的高危因素儿童女性患者气管插管时间:超过36小时反复插管患者气管插管的管径近期气道的损伤Deems,etal.RespirCare,2005,50(12):1617-1618.结论：cuffleaktest阳性结果预计UAO或再插管具有较高敏感性阴性结果不能除外UAO或再插管的可能性因此阳性结果的意义较大Cuffleaktest阳性结果的处理无创正压通气：CPAP应用气道扩张药物应用糖皮质激素延迟拔管或气管切开Cuffleaktest总结不能准确的预测拔管后UAO和再插管的发生，阳性提示拔管后发生上气道阻塞和再插管的可能性较大Cuffleaktest结果受多种因素的影响应用于拔管后易发生上气道阻塞的高危患者Cuffleaktest结果对指导治疗有参考价值