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成都中医药大学附属医院麻醉科樊飞控制性降压外科手段止血剂自体储血血液稀释自体回收通过各种方法，保护和保存血液，防止丢失、破坏和传染，并有计划地管理好、利用好这一天然资源。成分输血严格指征规范操作血液保护—术中自体血回收血液保护—术中自体血回收自体储血的基本方法术前三周每周采自体全血1-2U，同时补液，术前总采集量为4U，末次采血不得晚于术前3天。术前第三周采自体血1U，同时补液，术前第二周采集2U，输入上次采集的1U，术前第一周采集4U，输入第二周采集的2U，末次采血不得晚于术前3天。采血期间每日补给铁200mg；EPO400u/kg皮下注射，每周2次。术前复查Hct及血浆蛋白应接近正常。血液保护—术中自体血回收成人ASA〈Ⅱ体重≥50kg血红蛋白不低于100g/L，Hct不低于30%血浆蛋白不低于30g/L无重要器官或系统疾病(心、肾)无血行感染或转移性疾病无凝血功能障碍估计术中失血多自体储血的基本条件血液保护—术中自体血回收★无异体输血风险★开源节流★医患双方的输血态度和观念得到了更新优点缺点★从国内目前的情况来看，术前21天开始采血不可能普遍施行。★国人对这种方式不一定接受。★《临床输血技术规范》：术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。血液采集、储血至回输过程中的某一环节出错可导致严重事故。血液保护—术中自体血回收自体输血-急性等容性血液稀释AcuteNormovolemicHemodilution，ANH★在全麻诱导后手术开始前，采集7.5~20ml/kg全血75kg×70ml/kg×(45%-25%)/(45%+25%)/2=3000ml50kg×60ml/kg×(38%-25%)/(38%+25%)/2=1238ml★同时补液，保持血容量恒定；★采集的血液保存在ACD液中，在室温下可安全保存6h，如超过6h应冷藏并在24h内回输。★通常将此血液用作最后的回输(含有血红蛋白、血浆蛋白和高浓度血小板)，以最大限度的提高Hb和Hct值以及改善术后凝血功能。最大允许失血量=病人血容量×(稀释前Hct值-稀释后预期Hct值）/稀释前后Hct的平均值血液保护—术中自体血回收急性大容量血液稀释AcuteHypervolemicHemodilution，AHH★麻醉后给病人输晶体液、胶体液，以增加循环血容量，降低Hct；★或在体外循环开始时将右房或上下腔插管中最初引流的500～1000ml肝素血储存于血袋中，同时经主动脉输入等量的林格氏液。多科室协调，程序多，风险大延长住院时间，增加经济负担仅适合稀有血型、拒绝异体血的病人ANH禁忌症同自体储血多中度ANH（目标Hct28%)，失血2600ml，可减少RBC丢失215ml临床输血技术规范：术中自体血回收由麻醉医生施行自体输血自体储血血液稀释自体回收血液保护—术中自体血回收血液保护—术中自体血回收术中自体血回收IntraoperativeBloodSalvage，IBS分类按时间分：术中回收式自体输血、术后回收式自体输血按是否洗涤分：非洗涤法回收式自体输血、洗涤法回收式自体输血非洗涤法消毒吸引瓶吸引，五层纱布过滤回输心血管外科手术：出血凶猛，直接吸引过滤，不离心清洗，直接回输血液保护—术中自体血回收质量比较洗涤法非洗涤法携氧能力相同或好于库血相同红细胞存活率相同于库血相同红细胞形态有改变（后果不明）无改变红细胞压积50-60％（标准）20-34％游离血红蛋白残量0.2-0.2g/L明显高于洗涤法，范围在0.097-3.84g/L粒细胞计数量少，活化（后果不明）正常量，或稍低血小板计数100,000/μL4000-123,000/μL纤维蛋白测定低正常补体测定少量正常抗凝剂残量测定微量肝素（无影响）少量枸橼酸（无影响）细菌清除（葡萄球菌）总量明显减少无权威报告血液保护—术中自体血回收术中自体血回收适应症术前需备血2U以上的非感染、非污染性手术术中意外大出血；急症手术：心血管损伤、肝脾破裂、宫外孕、颅脑外伤等；体外循环剩余机血的清洗；特殊原因：稀有血型、配血困难、拒绝异体输血血液保护—术中自体血回收适应症急诊肝破裂，出血常含有胆汁，这时可否使用自体血液回收?当破裂部位在胆管水平以上时，胆管以上水平的胆汁是无菌的，可以进行血液回收。胆管以下水平的破裂应慎用，以防胆管中的厌氧菌造成全身血源性继发感染。需要注意的是：胆汁是脂溶性溶液，需要注意清洗量不宜过少。可能并发轻度黄疸血液保护—术中自体血回收适应症宫外孕自体血回收注意事项不可以实施：①血液稠、发臭，疑有感染者；②怀疑生殖器肿瘤自发破裂或浸润性葡萄胎，绒癌穿破的腹腔积血者。可以实施：①停经不超过3个月，羊膜未破，无羊水混入者；②出血在24h以内，血液新鲜，无严重溶血者；③体温≤38℃的患者；④未经反复后穹隆穿刺（未被污染）者。血液保护—术中自体血回收禁忌症恶性肿瘤：手术部位原发肿瘤、转移性肿瘤、嗜铬细胞瘤等镰状细胞性贫血：红细胞变形能力差大量溶血：无回收价值较难用于HIV等的患者（操作者有感染的机会）钛合金假体取出、脂肪抽吸术：微聚体栓塞被污染的血液血液保护—术中自体血回收被污染的血液空腔脏器破裂、感染伤口、败血症。开放性创伤超过4小时的积血，非开放性创伤在体腔内超过6小时？的积血。止血剂：术野使用止血药、微纤维胶原冲洗液：非静脉抗生素如杆菌肽，多粘菌素（产生肾脏和神经毒性）、酒精(引起红细胞溶解）、碘伏（引起红细胞溶解）、漂白剂（引起红细胞溶解）、过氧化氢（引起红细胞溶解）。血液保护—术中自体血回收被污染的血液碘伏1min碘伏15min血液保护—术中自体血回收自体血回收需要关注的几个问题清洗过程的机械损伤(负压吸引、泵管挤压、高速离心)，血液与空气的接触(血气界面损伤)、血液与合成材料的接触，可导致溶血、血小板和白细胞丢失、凝血-纤溶激活、补体激活以及炎症反应等。血液保护—术中自体血回收1、红细胞的质量骨科手术，血液空气混合吸入：红细胞回收率50%~60%；心血管、宫外孕破裂大出血：红细胞回收率70%~80%汹涌出血≥95%；回收血压积：45%~65%红细胞回收过程所受的各种剪切应力和细胞内外环境是形态学改变的主要原因。吸引负压100~150mmHg1mmHg=133.322Pa→0.013~0.02MPa清洗液NS不生理，理想清洗液：含糖、适量腺嘌呤、生理的离子浓度血液保护—术中自体血回收扫描电子显微镜正常红细胞1、红细胞形态学血液保护—术中自体血回收细胞总数：49正常红细胞：35形态正常率：71.4%细胞膜出现皱褶细胞碎片清洗前血液保护—术中自体血回收细胞总数：107正常红细胞：93形态正常率：86.9%清洗后血液保护—术中自体血回收棘形红细胞细胞碎片细胞膜出现皱褶库存血细胞总数：82正常红细胞：53形态正常率：64.5%血液保护—术中自体血回收1、红细胞的生理特性和功能正常的平均体积、平均血红蛋白含量、正常的渗透脆性；回收血红细胞2，3-DPG高于一周库存血，携氧能力更好；ATP轻度降低，高于库存血，红细胞生存能力强于库血；回收血Na+，K+，Ca2+比库血更符合生理正常值。利用放射性同位素标记法，对回收红细胞标记。在骨科手术中回收红细胞30d生存率与库存红悬相当；心血管手术中回收红细胞与自体静脉血红细胞生存率相当。血液保护—术中自体血回收2、游离血红蛋白清洗率FDA推荐：长期保存红悬(甘油红悬)储存末期最大可接受溶血率1%；血红蛋白150g/L(Hct45%)，FHb质量浓度2.91g/L(0.291%)心血管手术回收血溶血少，清洗前检测：FHb4g/L(0.4%)京精2000洗净率≥98%，生理水平的100倍；大量回收，游离血红蛋白血症和一过性血红蛋白尿(一周内)，严重导致肾功能损害；制定标准，定期检测，增加清洗量。血液保护—术中自体血回收3、抗凝剂NS500ml+2支肝素25000ug(200mg)200ml预充抗凝液：回收血=1:5视出血量调增滴速京精2000肝素洗净率≥98%宁快勿慢，宁多勿少！！大量回收也不会出现肝素干扰凝血过程大量回输时(3000ml)，激活凝血试验（ACT）监测凝血功能，小剂量鱼精蛋白拮抗肝素。血液保护—术中自体血回收4、白细胞及血小板清洗后回收血中白细胞及血小板的功能尚不明确，有争议白细胞清除率50%，清洗血白细胞在生理水平(4-12)×109/L；血小板清除率90%，清洗血血小板计数(10-50)×109/L；回收血白细胞严重受损或者处于激活状态，清洗过程清除大部分炎性因子，输入人体后进一步释放活性物质，→肺功能损害；解决方案：白细胞过滤器；血小板受机械应力、与异物接触，破碎红细胞组织释放血小板激活因子，血小板已经严重受损或处于激活状态，尽量去除血小板有利；40µm血液保护—术中自体血回收5、血浆成分离子成分、血浆蛋白体液、细胞激活产物NS清洗，K+、Ca2+、Mg2+清洗率50%，Na+、Cl－高，高氯性酸中毒；血浆蛋白、凝血因子被大量清除，蛋白剩余不足20%，纤维蛋白原不足30%，低蛋白性组织水肿，稀释性凝血功能障碍；清洗前的血液含有大量体液、细胞激活产物；FDP、弹力蛋白酶、补体片段、白细胞介素、5羟色胺、白三烯等清除大部分炎性因子和免疫产物：白细胞因子清除率80%，TNF清除率95%。血液保护—术中自体血回收用ACD抗凝者，只能用生理盐水清洗：RS里的Ca2+可以激活凝血清洗液可以用乳酸林格氏液吗？RS500ml5元/瓶NS3000ml25元/袋血液保护—术中自体血回收大量回收后的成分输血波兄出血3000ml，回收回输后是否需要成分血，怎样搭配？失血后容量替代治疗步骤Volumeloss(%)Colloids+crystalloids100908070605040302010+红细胞+新鲜冰冻血浆+血小板30晶+胶血液保护—术中自体血回收FFP的指征：（1）PT大于正常值1.5倍，或INR大于2.0，或APTT2倍；（2）大量输血输液超过一个血容量（70ml/kg）时，为纠正稀释性/消耗性的凝血因子缺乏(30%)；FFP10～15ml／kg能使大多数患者的凝血因子增加25～30％。当凝血因子浓度＜正常值的30％时，就会出现出血和凝血时间延长。冷沉淀：（1）纤维蛋白原低于0.8~1.0mg/L(2-4)者；（2）大量输血发生DIC；血小板：（1）大量失血(2倍血容量)时，出血不止、50×109/L应输血小板。（2）成人输用一个治疗量血小板，大约可提高7.5～10×109/L血小板。ASA2006版输血指南血液保护—术中自体血回收其他值得关注问题杂质的过滤率杂质：骨质、脂肪、微聚体、肿瘤细胞回收罐20-170µm（京精2000为40µm），使用寿命？可能含有微血栓，必须通过输血滤器回输，白细胞过滤器40µm；(大量回输时能否再次接过滤罐过滤？)预静置20min，不输上层的血浆、脂肪；骨科手术第一杯回收液含大量脂肪、肝素，应加大清洗量；钛合金假体、钢板取出术不能回收。其他血袋内有空气，禁止常规加压输液，否则必须专人管理；室温下保存不超过4小时；收集后4小时内，将其移至（4±2）℃环境下，可以保存24小时；Ⅱ类手术间，非层流空气是否会造成回收血的细菌污染？单击此处添加标题恒定的高压积血细胞：C.A.T.S可产生比其他碗状系统更高、更恒定的高压积血细胞。非离心碗状结构完全去除脂肪：新一代的C.A.T.S可以有效地完全去除不溶解脂肪。FreseniusC.A.T.S自体血连续回输系统最小量的血液处理：血液处理可在失血量达到15毫升的情况下开始。可在任意量的血液处理中设定预期的血细胞比容。系统启动迅速、三泵同时工作，各自进行离心、清洗和分离。保证了非常紧急情况下血液处理。