静脉全身麻醉药的个体用药化观念思考

中山大学附属第一医院黄文起静脉麻醉---用药个体化思考麻醉科的专家肿瘤科的专家强烈建议化疗药物的使用采用用药个体化传统医学---强调辨证用药肿瘤化疗药物化疗药物的非个体化的结果mg/kg或U/day死亡病人无效过量如果rate后果会是?一、静脉麻醉药物的使用个体化二、静脉麻醉药物临床应用思考李嘉诚先生2004年6月28日栽种思想,成就行为;栽种行为,成就习惯;栽种习惯,成就性格;栽种性格,成就命运.一、静脉麻醉药物的使用个体化二、静脉麻醉药物临床应用思考麻醉药物分类和作用丙泊酚许多品牌(产品)•MostknownisDiprivanfromAstraZeneca其它:FreseniusKabiAbbottLeirasB.BraunAlpharma镇痛药•Sufentanil(Sufenta)•Alfentanil(Rapifen)•Fentanyl•Remifentanil(Ultiva)瑞捷•Pethidine,MorphineandDiamorphine•Phenoperidine•Papaveretum(Mixofmorphine,papaverineandcodein)•NSAIDs特耐/凯酚•NonDepolarisingagents:Atracurium(Tacrium)Vecuronium(Norcuron)Pancuronium(Pavulon)Gallamine(Flaxedil)Mivacurium(Mivacron)Rocuronium(Esmeron)Cisatracurium(Nimbex)•Depolarisingagent:Suxamethonium(Succinylcholine)肌松药全身麻醉药物镇静药镇痛药肌松药静脉药物与吸入药物肌松药NMBA镇静药SedationBISNarcotrad机体潜能potential感觉/意识IASP疼痛pain伤害性刺激stimulate全身麻醉处理观点(个人的观点)抗伤害性处理HR,BP,Glu..PropofolEtomidateSevoflurane镇痛药AnalgesiaFentanylSevoflurane麻醉科的专家---如何做到用药个体化?能否实现目标?同一Opioid药物•药代学参数在个体间的差异可达70％-80%•药效学的个体差异更可高达300％-400%现有的监测条件•监测指标的有效性?•监测指标的特异性?•监测指标的实用性?麻醉科的医师如果不能做到用药个体化---冀望药物很安全---熟悉药物的推荐剂量治疗指数药物的治疗指数（TreatmentIndex）药物的安全性---引起半数动物死亡的剂量（半数致死量，LD50）与产生50%有效反应剂量（半数有效量，ED50）之比值。以LD50/ED50表示---26.4(部分镇静药物治疗指数4.51)GuldnerG,AcadEmergMed2003;10:134-9.一、静脉麻醉药物的使用个体化二、静脉麻醉药物临床应用思考1药效学---根据药效反馈指导用药(最主要方法脑电监测NMBA)2药动学---TCIMAC值临床药理学---合理用药DynamicKinetic全身麻醉药物镇静药镇痛药肌松药静脉药物肌肉松弛药物•肌肉松弛药物做到用药个体化?1.采用肌松监测仪2.必须在PACU恢复至正常如果不能真正用药个体化必须送往PACUAnesthesiology2003;98:1042-1048DebaeneB,etal强调TOFT4/T10.9建议围术期多采用肌松药监测仪1.抬头或握拳5秒钟、呼之睁眼2.最大吸气负压超过-20cmH2O3.肺活量达到5mL/kg4.外周神经刺激法（无衰减）ActaAnaesthesiolScand1998;42:1168-1174FruergaardK,Viby-Mogensen,etal临床所用的标准VT达到5mL/kg时(300mL),非去极化肌松药仍占据80%的Ach受体Anesthesiology2003;98:1042-1048DebaeneB,etal术中应用中效肌松药的病人16~42%送到PACU后TOF比值0.7~0.8BrJAnaesth2000;84:394-395BaillardC,etalTOF的比值T4/T1患者的临床表现0.4或0.4不能抬头或举手潮气量可能正常0.6抬头3s,睁大眼,伸出舌头,但肺活量和吸气量仍减少0.7~0.75患者可正常充分咳嗽抬头5s,但握拳力量是60%0.8~0.9患者肺活量和吸气量正常,可能出现复视和全身疲劳中度或手术需要阻滞程度当TOF的第一个反应出现TOF的反应数神经肌肉阻滞程度T1出现90%~95%T4出现60%~85%肌肉温度在35.2℃以下后,每下降1℃时拇内收肌收缩会下降10%~16%Vecuronium0.1mg/kg,体温36.4℃时的恢复时间28分钟,而34.4℃时恢复时间延长到65分钟(延长2倍)Anesthesiology1991;74:815-819HeierT,etal温度1.强调建立PACU2.病人在PACU停留30min3.送返病人的路程需要有医护人员4.送返病人去ICU的路程需要有吸氧装置临床的要求全身麻醉药物镇静药镇痛药肌松药静脉药物各位麻醉专家---如何做到有效(特异性)测定个体化阿片类药物的需要量?---药效学的个体差异更可高达300％-400%各位麻醉科专家我们能知道或测定病人的阿片药(吗啡、芬太尼)个体量?---手术期间perioperative?---手术后Postoperation?---手术种类四肢、腹部、胸腔手术各位伟大的麻醉专家是否有可靠的镇痛药物监测方法---HR、BP、PLETH、心率变异性多因数的影响HR、BP、PLETH、心率变异性---与伤害性刺激、镇痛用药量均有关系---与失血、血管活性药物使用、低氧、低温手术后Postoperation?我们可以采用PCA---患者逐渐小剂量用药直至没有疼痛---病人自己就是最佳评价系统时间(min)MEAC血药浓度病人意识手术期间Perioperation?我们可以采用什么技术？上臂隔离技术、PLETH、心率变异性?时间(min)MEAC？血药浓度明天会有答案?!TargetControlledInfusion静脉麻醉给药技术的新里程(mg/kg/h---µg/ml)---调整靶浓度来控制麻醉镇痛的深度---麻醉血药浓度remifentanil3~3.5ng/LTime(min)今天可能的思路!靶控输注TCIModelsDrug:苏芬太尼sufentanilModel:Hudson(developedin1989)Drug:苏芬太尼sufentanilModel:Gepts(notweightadjusted)Drug:瑞芬太尼remifentanilModel:MintoModel:RemifentanilMinto调节:Weight,Height,AgeandGenderOnlyapprovedforPlasmatargeting.Effectsitetargetingavailable血浆浓度Unit:ng/ml配置浓度:20–50ug/mlMax.Plasmaconcentration:20ng/mlModeltestedfor:GenderAge:12-100yearsHeight:100–220cmWeight:30–250kg(butrememberIdealweightisrestrictions)Mintoetal.:Anesthesiology1997,86,10-33Model:SufentanilGepts•Notdependingonanypatientparameters,exceptageforlimitations(notforchildren)•PlasmaandEffectsitetargeting苏芬太尼配置浓度:0.2–5.0µg/ml血浆浓度Unit:ng/mlMax.Plasmaconcentration:2ng/ml•Modeltestedfor:体重:Nolimits年龄:12–150岁.Geptsetal.:Anesthesiology1995,83:1194-1204肌松药NMBA镇静药Sedation机体潜能potential感觉/意识IASP疼痛pain伤害性刺激stimulate抗伤害性处理HR,BP,Glu..Propofol镇痛药AnalgesiaFentanylSevoflurane明天会有答案?!全身麻醉药物镇静药镇痛药肌松药静脉药物麻醉专家如何有效(特异性)测定镇静类药物的个体化需要量?---手术期间perioperative?---手术种类Propofol1.5~2mg/kgCASERECORDSofthe1stAFFILIEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITY剂量选择依据?个体需要剂量恒速速度?4~12mg/kg/hr?麻醉镇静深度的观察速度ml/h;mg/kg/h需要采用监测麻醉期间的镇静深度TCI血浆浓度---2.0~2.5µg/ml0.842.4靶控输注TCITargetControlledInfusion静脉麻醉给药技术的新里程(mg/kg/h---µg/ml)---麻醉医生接近真正用药个体化---调整靶浓度来控制麻醉镇静的深度麻醉深度/血药浓度propofol2~2.5g/LTime(min)CASERECORDSofthe1stAFFILIEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITY全身麻醉老年病人?病理生理变化肾功能肝功能药代动力学药效学---敏感性增加请采用TCIAnesthesiology1998;89:562-573BMI25-30OverweightBMI30ObesityBMI40MorbidobesityEganTD,etal.130,000,000/10%CHINA肥胖病人选择Anesthesiology1998;89:562-573•瑞芬太尼药代动力学的参数很接近瘦人(标准体重20%以内)与肥胖者(超过标准体重80%)是一致建议其剂量以瘦人为基础•血容量增加20%---水溶性药物略增加•脂肪大量增加---脂溶性药物!•故肥胖病人剂量不需以体重计算若以体重算出的计量将导致心率减慢低血压等并发症EganTD,etal.净体重（Leanbodymass）=IBW+0.4超重重量理想体重（IBW）=25%身长2超重重量=实际体重IBW130,000,000/10%CHINA---肥胖病人选择里程碑---镇静镇痛治疗领域右美托咪啶Dexmedetomidine(DXM)MazeM.DXM是否可以采用TCIDXM的适应症•循环中枢手术•术中唤醒手术•困难气道手术麻醉期间的镇静深度麻醉药物作用特征静脉与吸入麻醉药物?未知?阿片类MorphineSufentanilNSAID帕瑞昔布协同作用重度疼痛轻中度疼痛呼吸抑制皮肤瘙痒尿储留神志清楚---舒适无尿储留无呼吸抑制剂量效果协同作用PCIA使用氟比洛芬酯PCIA加入氟比洛芬酯100-200mg术前、术中使用氟比洛芬酯50-100mg麻醉性镇痛药物用量减少30-50%减少40%吗啡用量T.PhilipMalanetal.COX-2抑制剂---特耐AnesthAnalg2005;100:454–60小结致谢acknowledgement由衷感谢:麻醉界的各位老师和学长由衷感谢：中山一院麻醉科全体同仁和家人