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儿童阵发性室上性心动过速一、正常心电图及正常心脏传导二、特点三、临床表现三、基本流程四、治疗正常心电图1、形态：有无高尖、钝圆、宽大畸形时限：横向，每个小格即1mm的宽度代表0.04s电压：纵向，1mm的高度代表0.1mV2、是否窦性？什么是窦性心律？窦性心律的心电图必须符合下列两个条件：(1)规律且形态正常的P波出现P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联上直立，在aVR导联上倒置，其余导联可呈双向、倒置或低平。(2)一般频率40－150次／min（成人）小儿心率从出生到一个月逐渐上升，以后随年龄的增长而减慢，心率与年龄成反比，10岁以后大致接近成人的心率水平HR（次/min）=60/(R-R间期)(规则的心率)P－R间期在0.12－0.20秒（成人）小儿的P-R间期较成人为短，与年龄成正比，与心率成反比。正常心电传导的路径是窦房结→结间束→房室结→希氏束→左、右束支→蒲肯野纤维→心室肌而我们所说的阵发性室上速是发生于希氏束以上的心动过速特点1、部位：异位心律—起源于希氏束以上的心动过速。2、机制：多数为折返房室结折返性心动过速；房室折返性心动过速，易合并预激综合征（心电图上有δ波）；房性心动过速（简称房速）3、发作特点：阵发性（突发突止）、反复性，少数呈持续性4、快速性心律失常5、任何年龄，不同性别临床表现（一般轻症患儿）诱因：感染、精神紧张、疲劳、过度换气等小儿：突然烦躁不安、面色青灰、皮肤湿冷、呼吸增快、脉搏细数等年长儿：自诉心悸、心前区不适、头晕等体征：听诊：心尖区第一心音强度完全一致，心律绝对规则发作时心率突然增快至160—300次/分发作停止时心率突然减慢，恢复正常心电图表现（1）连续3个以上快速QRS，HR150~250bpm（注意：3m230bpm，3y210bpm，12y180bpm）（2）R-R间隔绝对匀齐，QRS形态和时限正常，伴室内差传QRS增宽（3）P‘与QRS关系恒定，交界性心动过速P’波呈逆型性，PⅡ、PⅢ、PaVF倒置，PaVR直立（4）房室结折返性心动过速时P’-R间期小于60~70ms，房室折返性心动过速时P'-R间期大于110~120ms（5）ST-T可有继发性改变阵发性室上性心动过速（1）齐：R-R间隔绝对匀齐（2）快：HR（心室率）150-250bpm（3）窄：QRS形态规则，时限正常新生儿≦0.07s，10岁以内≦0.08s，10岁以上≦0.10s（骑、快、点）阵发性室上性心动过速波形（1）吸氧2L/h（2）建立静脉通路，心电监护（3）简单询问基本的病史：体重，诱因，发病过程，过敏史；查体：神志、皮肤、瞳孔、肺（呼吸）、心（听诊）、腹（触诊）、尿量四大生命体征：体温、脉搏、心率、血压（4）除外禁忌症后用药（5）观察患儿反应、密观心电监护、密观有无并发症的出现（6）完善相关检查：急诊血常规、急诊生化全项等基本流程（1）如有休克首选同步电复律（0.5-1J/kg）（2）一般治疗适应症：无器质性心脏病，无心力衰竭者。机制：刺激迷走神经张力以终止发作。A、面部冷敷（潜水反射法）对新生儿和婴儿冷毛巾盖患儿面上，几秒可转为窦性心律，最多每次10s;较大儿童亦可面部浸于4～5℃冰水中5～7秒，冬天可用冷水代替，屏气B、压迫颈动脉窦法：病儿仰卧，侧颈，用拇指在甲状软骨水平，下颌角处扪得颈动脉搏动后，向颈椎方向按压，先右后左，单侧按压每次不超过5s，警惕心脏停搏，切忌双侧同时按压，适用于较大儿童C、屏气法（瓦氏动作）：让患儿深吸气后屏气10-20秒，并用力收缩腹肌，用于较大儿童，成功率较低D、刺激咽部：以压舌板或手指刺激患儿咽部，使之产生恶心、呕吐；治疗（1）三磷酸腺苷：首选平均复律时间20秒强迷走神经激动剂0.1mg/kg（6mg）iv弹丸式一次推注，后立即NS冲管3-5min未转复，0.2mg/kg，1次（12mg）重复应用1-2次哮喘，病窦，心功能不全不能使用房室传导阻滞、窦房结功能不全者慎用副作用：窦性心动过缓、窦性停搏等（3）药物治疗（2）普罗帕酮（心律平）a、抑制房室结及房室旁道传导，对室上性较好静脉注射剂量：1.0~1.5mg/（kg·次），5-10min慢推。必要时5~10min重复用药，3次总量5mg/kg。如心动过速可转复但不能维持窦性心律，给予维持量4~7μg/（kg·min）。心功能不全和房室传导阻滞者禁忌（3）洋地黄类药物：西地兰适用于发作大于24小时、病情较重或合并心力衰竭者。但是因其诸多禁忌症及其本身可引起新的心律失常，所以我们初学者一般先不选用此药。（4）艾司洛尔静脉注射剂量：负荷量500µg/kg，10min内泵入，维持量50~200µg/（kg·min）。（5）维拉帕米（异搏定）（儿童少用）剂量过大可引起血压下降，心脏骤停禁用于婴儿，存在猝死风险（6）胺碘酮心功能不全、宽QRS、其他药物无效的PSVT选用静脉注射剂量：负荷量5mg/kg，30min泵入。维持量10~15mg/（kg·d）。如给药2h未能转复或转复而不能维持窦性心律，联合应用静脉注射艾司洛尔或普罗帕酮，联合艾司洛尔的用药剂量同上。联合应用普罗帕酮的方法为：剂量为1.0~1.5mg/kg·次），如无效每间隔2h可重复用药共3次，总剂量5mg/kg。注意事项1、对碘过敏的患儿要注意，注意过敏史的询问。2、低血钾、低血压、心动过缓3、甲状腺功能异常4、肺间质纤维化5、必须用5%GS（等渗）配，禁用生理盐水配制由于NaCl溶液中氯离子取代苯环上的碘，而产生沉淀。如果用生理盐水配制可以看到沉淀物生成，当静脉注射时会产生严重后果。患儿，女，11岁，30kg负荷量：30x5=150mg30min内泵入若用50ml5%GS，则输液泵泵速为100ml/h即用3ml的胺碘酮，47ml的5%GS维持量：若用150ml5%GS，则输液泵泵速为6.25ml/h(30x10)/24=12.5mg/h30x10=300mg（维持量按10mg/kg）公式：Xml/h／总毫升数=每小时泵入微克数／总微克数X／150=12500／300000=6.25ml/h根治：射频消融术发作频繁、药物治疗无效或不能耐受药物治疗者谢谢聆听