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2015.4.16儿童肺炎支原体感染诊治的若干问题UpdateofDiagnosisandTreatmentofMycoplasmaPneumoniaInfectioninPediatricPatientsBoaiHospitalofZhongshan，PICUSouthernMedicalUniversity两个重要的相关的定义•难治性支原体肺炎（refractorymycoplasmapneumoniaepneumonia,RMPP)–2008年日本学者Tamura定义：合理抗菌药物治疗7天或以上，仍持续发热伴随影像学征象继续进展–2013年国内社区获得性肺炎指南提出类似定义•重症支原体肺炎（severeMPP,SMPP）–更侧重疾病本身的严重程度，如需要机械通气、合并多种并发症–Miyashita定义：MPP合并呼吸衰竭或出现胸科学会制定指南推荐入ICU治疗的标准•两者之间关系–RMPP更易出现SMPP–SMPP经正规的抗MP治疗，恢复也较慢•目前尚无统一诊断标准•确诊MPP基础上出现以下任意一条；–明显气促或心动过速，伴/不伴呼吸困难及紫绀–低氧血症–有效应用大环内酯类药物1周以上无效（持续腋温＞38.5℃或肺部影像学无好转甚至进展），成为难治性MPP–胸部影像学表现为多叶段受累或单侧受累面积≥2/3肺–出现胸腔积液、肺不张、肺坏死、肺脓肿等肺内并发症–合并其他系统严重损害（CNS感染、心衰、心肌炎、消化道出血、明显电解质酸碱紊乱）重症MPP诊断标准RMPP发病机制•过强的免疫反应、支原体耐药、混合感染–免疫反应异常•细胞免疫和体液免疫异常→肺内和肺外过强的免疫反应•Ⅱ型超敏反应（共同抗原）•激素和丙球使用的依据–耐药（macrolide-resistantMP，MRMP）•MRMP病程迁延、热程长、病情重、并发症高•MRMP与RMPP报道时间存在相关性•RMPP换药（喹诺酮、四环素类）后疗效明显•MRMP持续刺激→诱发更为严重的免疫反应•并非所有的MRMP均为RMPP（提示遗传免疫背景的重要性）–混合感染临床特征•合理使用抗菌药物后持续发热（RMPP）•同时伴有SMPP的临床特点–肺部并发症（肺不张、大片实变、胸腔积液、坏死性肺炎、肺脓肿）–肺外并发症（神经、心脏、血液、肾脏、胃肠道、骨关节肌肉及皮肤）重症MPP的早期识别•何时—经正规治疗持续发热超过3~5天（预警）•观察内容–体温、肺部影像学变化、监测血清学相关指标、肺外器官损伤、对治疗药物反应。–肺部影像学：实变范围增加（超过单侧肺叶的2/3）和/或伴胸腔积液；CT值大于40HU（坏死性肺炎可能）–血清学指标（ESR、CRP、LDH、血清铁蛋白、炎症介质）–出现了烦躁、嗜睡、抽搐、腹胀、肠鸣音减弱，心率增快，呼吸明显增快等表现---脏器功能评价（尤其是呼吸、心血管、中枢、胃肠、血液、凝血、肝肾功）重视中枢神经系统、噬血细胞综合征和凝血系统功能的监测重症MPP早期识别-血清学指标•CRP水平：准确度最高，40mg/L•ESR水平：47.6mm/h•LDH水平：250IU/L–LDH≥364IU/L，必须静脉使用糖皮质激素–LDH在302-363IU/L，考虑使用糖皮质激素•IL-8水平：与LDH水平相关•其他：TNF-α、IFN-γ、BALF中MP-DNA载量、BALF中性粒细胞计数其他与临床相关的指标•MP-IgM出现晚者（病后1周为阴性的MPP，病情较重）•重症MPP支气管镜检查2周内（粘膜花斑样改变、灰白色结节、溃疡、分泌物堵塞、塑性）、4周以上特征性改变•早期出现肺外症状•对糖皮质激素反应–对激素反应好，预后好–对激素不敏感者，预后差，并发症多MPP临床及影像学特点临床特点（症征不符）•年长儿–顽固性刺激性干咳–肺部体征不明显–更容易感染高载量MP出现高热，部分发展为重症（炎症反应重）–影像学主要表现为实变，单侧为主•婴幼儿–咳嗽、喘息–半数可闻肺部湿罗音–感染MP载量低，易合并细菌和病毒感染。–影像学多为斑片影或间质性肺炎，双肺受累–婴幼儿MPP10-15天抗体阳性率才明显增高。MPP易合并肺外系统损害，发生率48.8%，婴幼儿95%。常见消化系统、神经系统、肌肉系统和血液系统。MPP影像学表现•支原体肺炎的组织学特征是急性细支气管炎•X片：–与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影；–与病毒肺炎相似的间质性改变；–与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影；–单纯的肺门淋巴结肿大型•CT：–结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征（扩大的小叶中心细支气管，管腔为粘液、液体嵌顿）、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等–部分MPP可表现为坏死性肺炎——儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版）MPP胸部影像学表现——赵顺英教授总结•间质病变为主：婴幼儿多见间质病变或散在斑片影–肺纹理增浓，有时伴网结状阴影或较淡的斑点影或肺门影增大，可伴肺门周围斑片影；•肺泡浸润为主：年长儿多见肺实变及胸腔积液–病变大小形态差别较大，分类：实变－坏死型、实变－不张型–以节段性浸润常见，其内可夹杂着小透光区，形，–也可呈肺段或大叶实变，发生于单叶或多叶，可伴有胸膜积液。•混合病变：同时有上两型表现•气管－细支气管炎型阅片要点•小婴儿-间质、小叶性肺炎表现–肺门影浓–肺过度通气和不张罕见（与病毒性肺炎鉴别）•大儿童-多见实变（肺门影浓）–实变坏死、实变不张–可伴有胸腔积液•混合病变–具有上述的表现–可有肺门淋巴结肿大和胸腔积液影像转归•肺实变较间质病变吸收慢•合并混合感染时吸收慢•一般在4周时大部分吸收•8周时完全吸收•也有报道：症状消失1年后胸部X线才完全恢复。——儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版）重症MPP-并发症的诊治重在有意识，早期识别和交待MPP引起多系统损害机制•炎症反应：感染诱发细胞膜内脂蛋白产生大量细胞因子，造成器官直接损伤。•高凝状态：引发血管炎或血栓形成致血管闭塞。•共同抗原学说：感染后可产生相应组织的自身抗体，导致自身免疫损伤，引起肺外靶器官病变，出现症状。重症MPP肺内外并发症•肺内并发症–胸腔积液–肺不张–气胸–坏死性肺炎/肺脓肿–肺栓塞–闭塞性细支气管炎–支气管扩张•肺外并发症–心血管系统•心肌炎、心包炎、KD–消化系统–神经系统–血液系统–泌尿系统–皮肤表现–肌肉关节重症支原体感染-肺外并发症（约25%MPP）•常发生在起病2d至数周•对大环内酯类耐药的MP感染更易有其他系统表现。•皮肤、粘膜损伤常见–皮肤受累的程度不一、表现多样，斑丘疹多见–重者表现为Stevens-Jonhsonsyndrome：粘膜损伤通常累及口腔、结膜和泌尿道，可表现为水泡、糜烂和溃疡。•心血管系统受累亦较常见–多为心肌损害，也可引起心内膜炎及心包炎、血管炎–可出现胸闷、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等症状。——儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版）MPP肺外并发症•血液系统：–常见：自身免疫性溶血性贫血–血小板减少性紫癜及单核细胞增多症、噬血细胞综合征、DIC等。–肺、脑、脾脏等器官及外周动脉栓塞•神经系统–吉兰-巴雷综合征、脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脑积水等•消化系统–肝大和肝功能障碍，少数胰腺炎•其他：肾小球肾炎和IgA肾病、中耳炎、突发性耳聋、结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎及横纹肌溶解等。难治性MPP--治疗策略治疗策略•早期、足疗程抗支原体治疗•重视支原体耐药–喹诺酮类（环丙）、四环素类。–确定是否混合感染，联用抗感染药物（尤其是肺炎链球菌）•抑制过强的免疫反应–糖皮质激素•MPP急性期持续高热，病情发展迅速时及时使用，•肺部实范围越大、CRP越高，激素用量越大–丙球：使用激素体温不退，考虑使用,1g/kg/d，1~2天治疗策略•重视高凝状态的治疗，预防血管栓塞–对于D二聚体明显升高者（5以上），即使没有栓塞的临床表现，也应给予小剂量低分子肝素抗凝治疗。•纤维支气管镜治疗–难治性MPP原因：呼吸道粘液阻塞、塑型性支气管炎、段支气管通气不良等。–支气管镜介入治疗时机早晚与疗效相关，早期行介入治疗可改善预后和减少并发症。•其他对症处理重症支原体感染-抗感染方案阿奇霉素•剂量：10mg/kg.d，qd•疗程–轻症，3天1疗程–重症：连用5~7天，4天后给第2疗程•何时可以给静脉制剂–对婴儿，阿奇霉素的使用，尤其静脉制剂的使用应该慎重•红霉素的使用–支原体血症–6月内婴儿衣原体的感染和百日咳综合征•停药依据临床症状、炎性指标、影像学表现，不以肺部实变吸收、抗体阴性或DNA转阴为指征耐药支原体感染的治疗•可以选择四环素类和喹诺酮类–四环素类：多西、米诺、替加环素（8岁以上）–喹诺酮类：环丙和莫西沙星（病情交代）–利福平？糖皮质激素在重症MPP治疗中的作用•指征：难治性、重症MP感染、ARDS、肺外并发症（中枢、血液系统）•常规疗法–对于大多数重症和难治性MPP，常规剂量泼尼松龙1-2mg/kg/d，疗程3~7天–早期启动时机（LDH大于300）–量的问题（以下情况应考虑较大剂量10~20mg/kg.d）•持续高热大于7天，CRP大于110mg/l，中性粒细胞大于0.78，淋巴细胞小于0.13，LDH大于478IU/L，铁蛋白大于328g/l。肺CT提示整叶以上均一致密实变影-常规剂量激素疗效不佳•高剂量疗法：冲击疗法–用于危重症和常规剂量激素治疗无效的MPP。–甲基泼尼松龙20-30mg/kg，3天，以后逐渐减量