静脉药物配置中心有效运行的探索和实践

静脉药物配置中心有效运行的探索和实践杨婉花主任药师上海交通大学医学院附属瑞金医院建立静脉药物配置中心的作用已形成共识临床提供安全、合理而有效的静脉用药服务减轻医疗一线护士的负担，加强了职业防护等符合工作要求的硬件建设已有基本模式在运行过程中软件建设方面目前尚无相应的标准瑞金医院对PIVAS有效运行的操作程序和管理工作进行了探索，以求不断规范和完善2003年7月起，上海交通大学医学院附属瑞金医院先后建立了两个PIVAS一个服务于内科、外科病区另一个服务于感染科、呼吸科病区，并与其中心药房、排药台合为一体静脉药物配置中心（排药区）服务病区：内、外科楼、灼伤、五官共29个病区（1000张床位）日均2600多袋静脉药物配置中心的核对区传肺静脉药物配置中心医嘱的准确传输一、医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令由医生为病人开写制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，是护士完成诊治计划查核的依据，医护人员共同执行。分长期医嘱和临时医嘱两大类别，每一类又分为用药医嘱、检查医嘱、治疗医嘱、手术医嘱等几种类型医嘱的种类长期医嘱有效期在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。临时医嘱有效期在24小时以内，只执行一次。应在短时间内执行，有的须立即执行。医嘱内容应当准确、清楚每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间医嘱的规范准确医生原先开具输液医嘱的常用模式是：先开大输液，再开其余药物，而对将哪些药物加入到哪个输液中表述往往不够清楚，故在配制输液时，护士凭经验选用药物加入各个输液中，操作不够严谨而PIVAS要求医生准确完整地开医嘱、通过电脑网络软件规范地录入医嘱信息，确保用药信息准确传输医嘱的确定和接受医嘱分为临时、长期医嘱，国内大多PIVAS接受24h长期医嘱的静脉滴注（包括全静脉营养液）的用药信息，有的医院还接受了静脉推针我院提供长期医嘱、8：00～13：00非急用的临时医嘱静脉用药配置（静脉滴注、推针，全静脉营养液）[急用的以及13：00～8：00的临时医嘱静脉用药则由病区到中心药房或急诊药房申领药品，病区自行配制]要求将大批量长期医嘱应在执行日前一天13：00以前传入PIVAS，确保准备工作顺利完成药师处方审查建立PIVAS，重要的改变在于增加了药师审方的步骤PIVAS工作开展后，医嘱处方经药师处方审查，遇到不合理用药及时与临床沟通、及时反馈并提出修改建议常见：药物使用频次不当（克林霉素1.8g+5％GS500ml，qd）不合理联合用药（10%葡萄酸钙10ml+头孢三嗪2g+5％GS500ml）不合理使用输注载体（两性霉素B25mg+0.9％NaCl100ml）不合理选用载体量（磷霉素钠3g+0.9％NaCl100ml）等监督医生规范用药，经过一定时间磨合后，在医生、药师的共同配合下，不合理用药情况得到了改善需做皮试药物的处理需做皮试试验的药物，必须经皮试试验合格后，才可将该药物的使用信息传递到配置中心；所以凡传入到配置中心用药信息，均默认为皮试合格合理确定配送时间根据用药情况，以病区为单位，按静脉用药标签上药物性质和治疗时间，电脑系统对标签进行自动定批次（也可根据实际情况和临床要求进行调整）临时医嘱分3批、长期医嘱分6批配送（见下表）保证药品质量，遵医嘱的按时给药，使患者人体中的血药浓度更为合理有效长期医嘱定批次基本规则及配送时间药物治疗时间定批次配制时间送达时间单种药品、含不稳定药品、含自备药的标签第1—1批病区配制当日15：30前0：00～8：00第四批病区配制当日15：00前8：00～10：00第一批6：30～8：30次日8：30前10：00～13：00第二批8：30～9：30次日9：30前13：00～17：00第三批12：00～13：30次日13：30前17：00～23：59第五批病区配制次日15：00前注：第1-1批—长期医嘱中只有一种药品的标签以及含不稳定药品或含有自备药的标签临时医嘱定批次基本规则及配送时间药物治疗时间定批次配制时间送达时间8：00～13：000批随时接受配制1.5hr内送达13：00～17：00第三批12：00～13：30当日13：30前0：00～8：00第四批病区配制当日15：00前注：0批—“0”是数字零，为当日13：00以前使用的临时医嘱的标签强化药物复核责任药物送达病区时，病区安排专职护理人员严格进行三查七对，检查静脉药液的质量及标签在签收后30min内复核如有疑问，首先与病区电脑医嘱情况进行核对再有疑问，立即与配置中心联系若30min后出现相应质量问题由病区承担责任自费药物的办理和冲配病人住院中若需用自费药，先预交自费药专用款病区医生征得病人或其家属签署“使用自费药同意书”后开医嘱，将自费药用药信息输入电脑，直接传入配置中心除了生成在标签自费药的药名前显示“自”外，余者流程同医保药物外买药和自备药的冲配对含有外买药和自备药的静脉药液，在标签上外买药或自备药名前加有明显标记“私”PIVAS不接受外买药和自备药，由病区自行冲配使用安全用药标记为了提示准确配置和用药安全，配置中心将在特殊静脉用药的标签上作如下醒目标记：①非整规格药品用量下加下划线，提示混合配制药液时按实际量配制，配制后在非整规格药品用量后打“√”确认；②青霉素类药名加框、含化疗药物的标签上贴有黄色粘贴纸，提示分别在专配青霉素类药物或化疗药物的生物安全柜上配制，并在病人使用时密切关注；③自费药名前标示为“自”；④自备药名前标示为“私”；⑤含避光药物的标签上盖有避光章；⑥需冷藏药物的标签上盖有冷藏章。制定退药处理的具体规则1由于PIVAS配置静脉药物工作流程的特殊性，即按批次、病区分批配置，为了满足临床或病人的特殊需要，对于停药作了相应规定：①签停医嘱必须一组一起签停；②临时医嘱原则上不接受退药；③长期医嘱中第1-1、四、五批的药品，PIVAS按原包装（不冲配）给予病区，病区拿到药品后可随时退到中心药房；制定退药处理的具体规则2④长期医嘱中第一、二、三批的药品，在执行日前一天17：30前病区可在计算机网络信息中申请退药⑤第一、二批在执行日6：30前、第三批在执行日12：00前，病区可将填写完整的统一格式的“申请退药单”送到PIVAS信箱中，PIVAS凭“申请退药单”将药品按原包装（不冲配）给予病区，病区可将药品退到中心药房⑥紧急情况也可根据临床或病人需要作特殊处理。病区患者转床处理病区内部转床PIVAS配制后的药液依旧按照标签上的原床号送达，由病区自行更改床号病区之间转床病人在转到其他病区前①原病区应及时签停所有医嘱，将已传入配置中心的所有用药信息（标签）申请退药②无法申请退药的标签，及时将转床单送到配置中心，并在转床单上注明所有标签单据号，配置中心对当天的输液不予冲配，将该病人的药品（原包装）仍按原病区发送，由原病区将药品送到转入病区或退到中心药房制定严格的规程减少不合理用药1一、一般处理药师在审方过程中，如果发现不合理用药情况：如病区输错医嘱，多种药物混合、选择不合适的载体及载体量、配伍禁忌、医嘱执行遗漏、重复执行医嘱等审方药师及时与相关科室沟通，提出建议和修改，纠正错误制定严格的规程减少不合理用药2二、无回应处理若病区没有对审方药师的建议作出及时回应或改正，PIVAS将药品（按原包装）不冲配直接送到病区，并在配置单上注明原因制定严格的规程减少不合理用药3三、定期总结分析定期对不合理用药的情况进行总结，上报给院医务处、护理部，将有代表性的案例提交院有关会议讨论分析，提示各病区避免发生类似错误，确保病人用药安全信息智能化管理计算机对信息的处理直接影响到PIVAS的工作质量和工作效率，PIVAS可不断提出需求，在人机界面和信息化流程等方面不断进行改进和完善，用信息化管理来推动和保证PIVAS工作的科学化和规范化区分临时医嘱和长期医嘱临时医嘱与长期医嘱的信息窗口必须分开，将临时医嘱与长期医嘱标签分别接受、分别确认，用明显的标签标记为“临”、“长”，以示区别，确保临时医嘱的优先配置，及时满足临床用药设立医嘱到达提示电脑每隔2min自动搜索医嘱，有医嘱到达时显示提示框，内容为科室名称、医嘱类型、标签数，提醒审方人员接受标签打印标记标签显示打印次数，保证标签不重复打印标签类型分类清楚在电脑中查看标签，可以了解该标签状态，接受标签（PIVAS已接受）申请退药标签（病区申请退药）作废标签（PIVAS同意退药）确认标签（已配置完成并收取药品费用）查询汇总功能各病区对各批次汇总，有助于核对标签总数各接受单据按一定形式汇总，如贵重药物、自费药物的品种及数量等，有助于这些药物的日统计和日盘点时查询等药品的特殊管理1药品供应信息的及时更新根据实际情况备足药品，但不能积压如果某个药品缺货，则及时在计算机药品管理信息系统中，将此药品维护为“不可发”（即不能使用）药品的特殊管理2药品准备有序、有计划为了保证配制室药品混合时的速度，须有计划地在排药前拆除药品外包装、去除铝盖等，用量少的药品随用随拆，用量大的准备两天的消耗量，既要减少排药过程中忙乱，又要保证不影响药品质量药品的特殊管理3按顺序用药拆除外包装的药品放置在塑料袋内，袋外标明有拆除日期以及数量，加药过程中严格遵循先拆先用的原则药品的特殊管理4贵重药的日盘点制度PIVAS均为静脉注射用药品，许多贵重药品需进行日盘点在8：00～9：00之间统计员每天通过电脑，统计前一天消耗的贵重药品、自费药品，并与实际药品相对照，做到即帐物相符加强人员协调和管理以高素质的人员保证高质量的工作调整药师心态通过培训和工作职责的明确细化，将药师的心态进行调整，使他们逐步认识到：PIVAS的工作是面对病人的服务，也是药师从业的一种客观需要，同时又是一种落实药师责任心的心理锻炼。要求药师以平和的心态来对待所承担的责任，并处理好与护士或医师的关系合理安排，形成团队合力人员由药剂人员、护理人员、工勤人员构成，需进行相应工作职责的划分和安排实行定人定岗并落实岗位责任制，做到分工明确，各尽其责，又紧密配合、互相协作，不同专业人员统一管理和协调，提高工作效率，实现优势互补，利于发现和纠正药品摆放、发送和配制中可能出现的错误。静脉药物配置中心成立后，药师以此为平台，及时纠正临床静脉用药中存在的不合理性，避免或减少药品的毒副作用甚至事故的发生，用药不断趋于规范，患者用药更为安全、有效，也有利于临床药学与合理用药工作深入开展要求我们药剂工作者不断学习新知识，提高专业业务素质，进一步发挥药师在药学监护中的作用加强交流和学习接待了100多批国内、外领导、专家、学者参观学习，近10多人次进修，无论硬件还是软件均得到了一致好评协助完成了书籍《静脉药物配置中心实用手册》编写主办了市级一类继续教育项目《静脉药物配置的规范研讨及国内外新进展》协办了市级一类继续教育项目《安全输液疗法新进展及静脉治疗专科护士的发展》撰写了论文多篇目前面临的一些问题①医药代表及厂家对临床用药指导的偏差②高素质药师匮乏③如何确立药师对合理用药控制和药物安全性监控的权威④药师对药物治疗指导责任的有效承担⑤在目前的市场经济情况下，药师的劳动价值如何体现经过两年多的PIVAS工作协调和探索，本院PIVAS的工作已处于有效有序的运作中，确保了药液配置的质量，为临床提供良好的服务，真正体现了大型综合医院的部门协调能力和资源共享优势，提高了药学服务的科技含量，也成为瑞金医院的一个新亮点荣获了2003—2004年度二医大“三八”红旗集体兼巾帼文明示范岗