静脉输液与用药安全

静脉治疗与安全用药患者安全静脉治疗已成为临床最常见、最普遍的治疗几乎横跨所有的临床科室，在我国85%的护士，用于输液时间＞75%。提纲静脉输液及输液风险常用静脉输液装置及合理选用输液过程安全用药的原则特殊药品的安全使用几点建议抗肿瘤药物的安全使用TPN的安全使用碱性药品的安全使用静脉输液与静脉治疗的概念静脉输液：利用大气压和液体静压原理将大量无菌液体、电解质、药物等静脉输入体内的方法。静脉治疗：将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等中心静脉导管（centralvenouscatheter）、导管末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管。6静脉给药途径外周静脉中心静脉PICC深静脉置管头皮针留置针留置时间：头皮针能留4-6小时。留置针留3～5天PICC管可留置4周至1年以上，且PICC不受年龄、性别，病种的限制。颈内静脉置管能留3--6周静脉输液的目的纠正水、电解质失调，维持酸碱平衡。补充血容量、维持血压及微循环的灌注量静脉给药达到解毒、控制感染、利尿和治疗疾病营养治疗。注入造影剂，用于诊断性检查输液的“6”度输液的酸碱度(PH值)—药物的酸碱度+溶剂的酸碱度滴注速度——药物的半衰期（T1/2）、血药浓度输液温度稀释浓度药物的浓度、稳定性等输液的浓度梯度(渗透压)——药物的渗透压光度(是否要避光)——药物的光敏度PH值pH是药物配伍禁忌的一个主要诱因，溶液变色、沉淀、肉眼不可见的物理、化学变化；血液pH值为7.35-7.45；pH7.0为酸性，4.1为强酸性；pH9.0为强碱性；超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜；pH4.1在无充分血流下明显静脉内膜组织改变；pH6.0-8.0内膜刺激小；pH8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性；输液温度输液最理想的药液温度为34℃对患者影响：过高：血管刺激；过低：寒战；对药物的影响：过高：变性失效（氧化、结构改变等）；过低：析出结晶，药物浓度不稳定，影响疗效，发生不良反应；渗透压渗透压是以人血浆的渗透浓度为标准来衡量：正常血浆的渗透压约为280－320mmol/L低渗溶液240mOsm/L使水分子向细胞内移动，细胞水份过多--细胞破裂、静脉刺激与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物等渗溶液240-340mOsm/L与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动高渗溶液340mOsm/L吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损--静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物药物随着配置溶液的种类、浓度的不同，出现不同的渗透压值1g先锋霉素在不同溶液中的渗透压变化溶液溶液量（ml)渗透压(mOsm/L)无菌注射用水103400.9%Nacl106000.9%Nacl204260.9%Nacl503440.9%Nacl1003175%GS50321临床常用药物的渗透压药物渗透压药物渗透压阿霉素2805-FU650环磷酰胺352长春新碱6103%氯化钠1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氢钠119050%葡萄糖2526输液速度病人方面的因素年龄疾病体表面积病人的耐受能力输注液体的影响性质：浓度：效价：输液工具的种类外周静脉输液：——头皮钢针、套管针、中等长度导管中心静脉输液：——非隧道式中心静脉导管、外周穿刺中心静脉导管、隧道式中心静脉导管、埋藏式输液港穿刺工具的评估与选择穿刺工具留置时间适用范围头皮钢针2-4hour临时输液套管针72-96hour1month输液PICC4weeks-1year1month输液，刺激药物深静脉导管2-4weeks1month输液，刺激药物，手术，急救各种穿刺的皮肤消毒范围头皮钢针穿刺的皮肤消毒范围是：5×5cm。静脉留置针穿刺的皮肤消毒范围是：8×8cm。PICC穿刺的皮肤消毒范围是：10×10cm。常用消毒剂碘酊1-2%即刻起效，2分钟达到最佳效碘伏2分钟起效，75%酒精可减弱碘伏的作用。酒精即刻起效，应涂擦局部皮肤至少30秒。洗必泰15秒起效静脉治疗护理技术操作规范静脉输液6.4.2.1应根据药物及病情调节滴速6.4.2.2输液过程中应定时巡视，观察患者有无输液反应，穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出等表现6.4.2.3输入刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉内静脉治疗护理技术操作规范PN6.4.3.1宜由经培训的医务人员在层流室或超净台内配置6.4.3.3宜现用现配，应在24h内输注完毕6.4.3.4如需存放，应置于4℃冰箱内，并应复温后再输注静脉治疗护理技术操作规范PN6.4.3.5输注前应检查有无悬浮物或沉淀，并注明开始输注的日期及时间6.4.3.6应使用单独输液器匀速输注6.4.3.7单独输注脂肪乳剂时，输注时间应严格遵照药物说明书6.4.3.8在输注的PN中不应添加入任何药物静脉治疗护理技术操作规范输液（血）器及输液附加装置的应用标准-16.6.1输注药品说明书所规定的避光药物时，应使用避光输液器6.6.2输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂时宜使用精密过滤输液器标准静脉治疗护理技术操作规范输液（血）器及输液附加装置的应用标准-26.6.3输注的两种不同药物间有配伍禁忌时，在前一种药物输注结束后，应冲洗或更换输液器，并冲洗导管，再接下一种药物继续输注6.6.4使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道；连续输注不同供血者的血液时，应在前一袋血输尽后用无菌生理盐水冲洗输血器及导管，再接下一袋血进行输注精密输液器与普通输液器优势：一是更好地过滤杂质，二是更彻底地排除空气劣势：价格昂贵如何选择？患者应有知情权，对于有相关规定需要使用的，如说明书及行业规范明确要求的。注射用兰索拉唑专用1.2μm精密过滤输液器注射用兰索拉唑说明书中规定：本品静滴使用时应配有孔径为1.2μm的过滤器，以便去除输液过程中可能产生的沉淀物。这些沉淀物有可能引起小血管栓塞而产生严重后果。输液器发展史早在20世纪30年代，临床医疗发现输液过程中病人会出现多种输液反应，而且具有特殊致病性副作用。20世纪50年代，众多学者报道了输液中微粒的危害。90年代以来，我国普遍采用一次性普通输液器进行静脉输液，由于价格便宜，操作简单，具有能杜绝医源性交叉感染的优点，临床上已完全取代了过去的橡胶输液管。输液器的发展史以往国内采用的输液器过滤介质孔径一般为15μm，对直径小于15μm的微粒几乎没有截留作用。药液中大于10μm的微粒仅占1%左右，小于10μm的微粒占98%左右，输液不良反应与输液远期影响在所难免。为满足临床需要，避免或减少微粒对患者造成的危害，出现了精密过滤输液器。精密输液器的种类普通输液器的药液过滤器，采用纤维素滤膜，不能进行精确的孔径分级，使用超过一定量时，或遇酸遇碱后，纤维脱落产生大量不溶性微粒造成自污染。主要是滤除药液中直径在15μm以上的微粒，对15μm以下微粒的滤除率较低。精密过滤输液器选用的滤膜是核孔膜，具有双层过滤介质，纳污能力强、滤孔规则、均匀、过滤精度高、不会产生异物脱落、对药物吸附性小，对孔径有严格的分级，可以根据临床需要选择合适孔径：5μm、3μm、2μm、1.2μm、0.2μm。输入液体中微粒的危害人体内的毛细血管直径平均只有7μm～9μm,最小的为4μm。如果经常输液，药液中直径超过4μm的微粒就会蓄积在心、肝、肺、脑、肾、肌肉、皮肤等毛细血管中。较大的微粒可直接造成毛细血管栓塞，引起局部供血不足、组织缺氧而导致水肿和炎症。较小的微粒可能被巨噬细胞吞食，致使巨噬细胞增大，形成肉芽肿。这些变化可在全身组织，尤其是肺脏中发生。此外，微粒还可直接引起发热反应。临床应用目前在输液过程中，输液反应时有发生，除细菌污染反应、热原反应外，不溶性微粒引起的微粒污染反应也越来越受到人们的重视。使用精密过滤输液器是减少输液反应的有效措施，因为输液器的药液过滤器是滤除药液中微粒的最后途径。试验发现，使用一次性精密输液器时无输液反应发生，而使用普通输液器时有15例发生输液反应。适用范围一次性精密过滤输液器的适用人群为儿童患者、老年患者、癌症患者、心血管病患者、危重患者、长期需要输液的患者等。其适用的药物有中药、抗生素、营养药、氯化钾、果糖、甘露醇、脂肪乳、化疗药物等。化疗相关概念化学治疗：对病原微生物、寄生虫、恶性肿瘤所致疾病的药物治疗（简称化疗）化疗：利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞的分化的一种治疗方式。化疗药物治疗是目前治疗恶性肿瘤的主要手段之一。与手术、放疗并列成为三大治疗手段。什么是细胞毒药物？具有遗传毒性(如致基因突变、基因断裂）、致癌性、致畸作用或生育损害，在低剂量下就产生严重的器官或其他方面的毒性的药物能产生职业暴露危险的药物——AACP临床上多指抗肿瘤药物34常见的肿瘤疾病肝癌大肠癌卵巢癌肺癌乳腺癌肾，膀胱癌消化道肿瘤血液肿瘤抗肿瘤药的分类抗肿瘤药物主要危害1.骨髓抑制反应2.胃肠道反应3.神经毒性反应4.心、肝、肾毒性反应5.药物过敏反应抗肿瘤药物职业危害的特点潜在的致癌、致畸、生殖毒性短时间不明显，长期才能显现因此被广泛忽视！！！细胞毒药物的职业防护原则尽快建立化疗防护的管理体系及严格规章制度---医疗机构根据临床需要建立静脉用药调配中心（室）,实行集中调配供应。肠外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配供应。---装备安全有效的防护设施如：生物安全柜---严格执行职业防护措施---加强废弃物管理39常见的刺激性药物常见的发疱性药物博来霉素（4.5~6.0）紫杉醇（3.0~5.0）吉西他滨（2.7~3.3）依托泊苷（3.0~4.0）5-FU9.2二性霉素B（7.2~8.0）阿昔洛韦（10.5~11.5）安定（6.0~7.0）钾制剂（5.0~7.0）抗肿瘤药物长春碱（3.5）长春新碱（4.6）阿霉素表阿霉素柔红霉素（4.5）丝裂霉素（5.5~8.5）氮芥（3.0~4.0）其它肠外输注药物钙制剂显影剂钾制剂多巴胺硝化钠制剂10，20，50%GSTherapyConsiderations能引起注射部位或沿静脉区域的炎性反应刺痛肿胀或静脉炎的称为刺激性药物。严重的持续性组织损伤和坏死的又称为发疱剂。40注意事项溶媒选择：只能用GS溶解：吡柔比星、卡铂、奥沙利铂、紫杉醇脂质体只能用NS溶解：阿糖胞苷、吉西他滨（健择）、依托泊苷、丝裂霉素C、羟基喜树碱、环磷酰胺、长春瑞宾。41注意事项需要振摇：产生泡沫需放置2min环磷酰胺（增加溶媒10ml）、多西他赛（艾素）输注时间控制吉西他滨：滴注时间延长和增加用药频率可增加药物的毒性，需短时30min内滴完。伊立替康：在90min内静脉滴注完。它的活性代谢产物SN-38达到最大浓度。42注意事项@患者反应监测疼痛：关注患者主诉过敏反应：皮疹过敏性休克神经系统反应：奥沙利铂遇冷激发消化道反应：开普拓90%导致严重的腹泻甲氨蝶呤、5-FU引起口腔溃疡@职业防护43肠外营养的种类44碳水化合物葡萄糖规格：5%、10%、50%糖盐三大营养成分脂肪乳20%250ml中/长链脂肪乳C8-24力保肪宁20%250ml中/长链脂肪乳C6-24力能30%250ml长链脂肪乳C14-24英脱利匹特鱼油脂肪乳（尤文）1g葡萄糖4Kcal热量1g脂肪乳9Kcal热量45氨基酸18AA：8.5%11.5%英脱力匹特，绿支安，双肽9AA：肾用3AA：支链氨基酸肝病用丙氨酰谷氨酰胺：多蒙特力太氨基酸不用于供能三大营养成分46通用名:甘油磷酸钠注射液商品名:格利福斯®α-甘油磷酸钠与β-甘油磷酸钠的混合物。10ml/支含无水甘油磷酸钠2.16g(相当于磷10mmol,钠20mmol)渗透压2760mosm/kg·H2O,pH值7.4。在能量代谢中的作用至关重