非发酵菌耐药现状及策略

非发酵菌耐药现状及治疗策略聊城市人民医院ICU吴铁军非发酵菌定义•非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的需氧革兰阴性（G-）杆菌的统称。侯天文等.医学综述2002;8:547-548.主要非发酵菌种类汪复，张婴元.实用抗感染治疗学2004假单胞菌属铜绿假单胞菌非发酵菌不动杆菌属鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属黄杆菌属脑膜败血黄杆菌G-杆菌在医院分离菌中的比例%200520062007200820092010201171.6%65.7%66.9%68.2%69.5%71%71.5%CHINET2005~2011年山东省ICU细菌耐药监测（2013年度）革兰阴性杆菌,7973,79%真菌,711,7%革兰阳性球菌,1377,14%山东省ICU细菌耐药监测致病菌构成比（2010～2013）60396885147223864797371112668102120512081377020004000600080001000012000革兰阴性杆菌革兰阳性球菌真菌2010年2011年2012年2013年山东省ICU细菌耐药监测分离率居前五位的G-杆菌（2010～2013）05001000150020002500300035002010年2011年2012年2013年铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯杆菌大肠埃希氏杆菌嗜麦芽窄食单胞菌山东省ICU细菌耐药监测2011年34282株G-杆菌分布（CHINET）27%16%16%15%6%4%1%1%1%5%3%2%大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属铜绿假单胞菌肠杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌变形杆菌属流感嗜血杆菌沙雷菌属其他假单胞菌其他嗜血杆菌沙门菌属柠檬酸杆菌属伯克霍尔德菌属其他革兰阴性菌G-杆菌分离量前4位：大肠埃希菌（27%）、克雷伯菌属（16%）、不动杆菌属（16%）铜绿假单胞菌（15%）2013年革兰氏阴性杆菌构成比大肠埃希氏杆菌,998,12%嗜麦芽窄食单胞菌,375,5%粘质沙雷菌,247,3%奇异变形杆菌,243,3%弗劳地枸橼酸菌属,56,1%洋葱伯克霍尔德菌,107,1%肺炎克雷伯杆菌,1444,18%鲍曼不动杆菌,2238,27%阴沟肠杆菌,188,2%铜绿假单胞菌,2296,28%山东省ICU细菌耐药监测耐药G-杆菌分类MDR多重耐药≥3类抗菌药物耐药XDR广泛耐药--仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）PDR全耐药--对抗生素全部耐药（包括多粘菌素和替加环素）MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122WangH,ChenM,etal.IJAA,2010,35:227-2342003-2008中国大陆耐药G-杆菌发生率主要非发酵菌属耐药率•铜绿假单胞菌•鲍曼不动杆菌•嗜麦芽窄食单胞菌•洋葱伯克霍尔德菌山东省ICU细菌耐药监测2013年铜绿假单胞菌耐药率28.15%31.75%32.72%33.01%35.43%39.79%40.38%43.55%49.08%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%50.00%阿米卡星头孢哌酮/舒巴坦头孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦环丙沙星头孢他啶左氧氟沙星美罗培南亚胺培南山东省ICU细菌耐药监测铜绿假单胞菌耐药率（2010～2013）38.56%39.87%44.15%46.46%48.00%49.70%50.83%50.88%56.22%30.28%34.87%38.83%43.00%46.10%48.45%46.09%45.76%53.96%33.19%28.36%35.72%41.89%42.98%42.99%46.18%46.99%38.13%31.75%28.15%32.72%39.79%33.01%35.43%49.08%43.55%40.38%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%头孢哌酮/舒巴坦阿米卡星头孢吡肟头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦环丙沙星亚胺培南美罗培南左氧氟沙星2010年2011年2012年2013年山东省ICU细菌耐药监测2013年鲍曼不动杆菌耐药率42.42%47.17%67.75%81.07%81.84%82.12%85.47%86.33%86.40%87.19%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%头孢哌酮/舒巴坦米诺环素阿米卡星亚胺培南哌拉西林/他唑巴坦左氧氟沙星头孢吡肟环丙沙星头孢他啶美罗培南山东省ICU细菌耐药监测鲍曼不动杆菌耐药率（2010～2013）29.62%30.32%71.88%78.68%79.98%82.43%83.47%85.19%86.27%86.83%40.27%31.96%74.08%81.91%81.28%82.16%84.56%88.05%84.32%86.08%42.95%42.76%72.68%83.39%84.93%84.93%86.64%91.38%84.41%83.44%47.17%42.42%67.75%87.19%81.07%81.84%85.47%86.40%82.12%86.33%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%米诺环素头孢哌酮/舒巴坦阿米卡星美罗培南亚胺培南哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟头孢他啶左氧氟沙星环丙沙星2010年2011年2012年2013年山东省ICU细菌耐药监测2013年嗜麦芽窄食单胞菌耐药率8.57%10.49%15.56%31.11%53.93%62.86%68.65%72.12%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%米诺环素左氧氟沙星头孢哌酮/舒巴坦环丙沙星哌拉西林/他唑巴坦阿米卡星头孢吡肟头孢曲松山东省ICU细菌耐药监测嗜麦芽窄食单胞菌耐药率（2010～2013）2.70%10.85%27.18%46.96%54.94%66.18%75.54%86.89%3.69%16.13%24.21%44.30%52.68%58.70%65.82%65.25%1.59%20.23%21.97%51.59%55.36%61.88%65.75%67.68%8.57%10.49%15.56%31.11%53.93%68.65%62.86%72.12%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%米诺环素左氧氟沙星头孢哌酮/舒巴坦环丙沙星哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟阿米卡星头孢曲松2010年2011年2012年2013年山东省ICU细菌耐药监测2013年洋葱伯克霍尔德菌耐药率7.89%8.69%20.83%22.22%22.73%26.90%52.22%64.11%65.71%77.50%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶美罗培南头孢吡肟左氧氟沙星头孢曲松环丙沙星亚胺培南阿米卡星山东省ICU细菌耐药监测洋葱伯克霍尔德菌耐药率（2010～2013）18.18%20.29%20.45%28.57%31.54%37.29%41.30%46.15%58.14%78.65%30.00%20.27%11.76%15.00%16.79%58.06%56.76%27.16%52.54%72.97%31.17%28.57%14.13%13.04%20.30%60.90%57.14%30.83%58.65%74.35%8.69%22.73%7.89%22.22%20.83%64.11%65.71%26.90%52.22%77.50%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦美罗培南头孢他啶环丙沙星亚胺培南左氧氟沙星头孢曲松阿米卡星2010年2011年2012年2013年山东省ICU细菌耐药监测铜绿假单胞和不动杆菌感染病死率高LunaCMetal.NosocomialAcinetobacterpneumonia.Respirology.2007;12(6):787-910%10%20%30%40%50%60%70%80%病死率(%)P0.05不动杆菌或铜绿假单胞菌引发VAP其他病原体引发VAPICU不动杆菌感染病死率更高院内不动杆菌感染患者病死率达22.6%，而ICU不动杆菌感染患者的病死率可增加1倍以上，高达53.8%1.Dentetal.RMultidrugresistantAcinetobacterbaumannii:adescriptivestudyinacityhospital.BMCInfectiousDiseases.2010;10:1962.王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006版22.6%53.8%病死率院内感染患者ICU患者23非发酵菌感染的高危因素耐药不动杆菌感染高危因素耐药铜绿假单胞菌感染高危因素非发酵菌感染的治疗耐药不动杆菌感染的治疗耐药铜绿假单胞菌感染的治疗讨论内容24ATS指南：是否存在非发酵菌感染风险、是决定是否实施晚发HAP起始经验性治疗方案的关键1.ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416非发酵菌感染的主要危险因素•近90d内使用过抗生素•住院时间≥5d•社区/医院科室中抗生素耐药率高•伴有HCAP危险因素–近90d内，住院时间≥2d–居住于护理院或长期护理机构–家庭静脉输液治疗(包括抗生素)–30d内慢性透析–家庭创伤护理–家庭成员携带多重耐药菌•免疫抑制性疾病/免疫抑制性治疗非发酵菌感染的高危因素25研究目的：–评估耐药不动杆菌所致菌血症的高危因素。研究方法：–一项前瞻性病例分析研究；–患者均来自2005~2007年入院的成年不动杆菌感染患者；–分析数据包括：年龄、性别、基础疾病、感染类型、感染部位、既往用药情况等。7.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.耐药不动杆菌感染高危因素耐药不动杆菌感染高危因素26参数非耐药-AB(n=25)耐药-AB(n=24)OR(95%CI)P值入住ICU3(12)9(37.5)4.40(1.02-18.99)0.04感染前住院时间3(0-50)15.5(0-94)1.04(1.002-1.08)0.008不动杆菌定植4(16)11(45.8)4.42(1.17-16.92)0.02既往使用抗菌药物14(56)24(100)——0.001抗菌药物数量2(1-6)4.5(2-9)1.89(1.16-3.07)0.003经鼻胃管6(24)16(66.7)6.33(1.81-22.11)0.003中心静脉插管3(12)17(70.8)17.81(4.00-79.28)0.001机械通气4(16)14(58.3)7.35(1.92-28.14)0.002APACHEII评分17(4-35)24(14-45)1.11(1.02-1.21)0.005•研究显示，入住ICU，长期住院，不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是耐药不动杆菌感染的高危因素7.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.27住院时间延长（达15d）；入住ICU插管（包括经鼻胃管、中心静脉插管）；机械通气；既往接受抗菌治疗（尤其接受2种以上者）；重症