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浅读2014美国成人高血压指南（JNC8）姗姗来迟的JNC8经过漫长的等待，《2014美国成人高血压管理指南（JNC8）》于12月18日在《美国医学会杂志》（JAMA）成功在线发布。“千呼万唤始出来，犹抱琵琶半遮面”，美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）第8次报告也曾被业界称为“JNCLate”。距离2003年JNC7发布已过去了十年，真可谓十年磨一剑！新指南包含9条推荐和一种治疗流程图来帮助医生治疗高血压患者，推荐的起始治疗血压水平、治疗目标以及治疗用药均有严格的证据支持。JNC8和JNC7有何不同？主题JNC7JNC8（2014高血压指南）方法◎由专家委员会进行非系统性文献回顾，包括一系列研究设计◎推荐意见基于共识◎由专家小组在方法学团队的支持下，确定要解决的关键问题和文献回顾标准◎由方法学家进行最初的系统回顾，内容限定为随机对照试验（RCT）◎接下来对RCT证据进行回顾分析，专家组根据标准草案拟定推荐意见定义明确了高血压和高血压前期没有对高血压和高血压前期进行定义，但定义了药物治疗的界值治疗目标对单纯高血压患者和有复杂合并症（和CKD）的高血压患者分别制定降压目标对所有高血压患者制定相似的降压目标，除非是有证据支持对特定人群采用不同目标值生活方式推荐基于文献回顾和专家意见提出修改建议基于生活方式工作组的循证推荐提出修改建议药物治疗◎推荐5类药物用于起始治疗，但是推荐噻嗪类利尿剂作为多数患者的起始治疗药物并没有令人信服的证据◎对合并有强适应症的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高危患者），规定了特定类别的降压药物◎给出了完整的口服降压药表格，包括药物名称和常规剂量范围◎基于RCT证据推荐4类药物（ACEI、ARB、CCB和噻嗪类利尿剂）及其剂量◎基于相应证据，对不同人种、合并CKD和糖尿病人群推荐特定类别的降压药物◎专家组采用预后试验中的剂量制定出降压药物表格涉及领域基于文献回顾和专家观点解决了多个问题（血压测量方法、患者评估、继发性高血压、治疗依从性、难治性高血压、特殊人群高血压）对RCT的证据回顾聚焦在几个特定问题，专家组认为这些问题有最高优先级别，属当务之急的问题。指南发表前的文献回顾过程由美国国家高血压教育计划协作委员会（NHBPEP）联合39个主要专业、公共和志愿组织及7家联邦机构共同完成由来自专业和公共组织以及联邦机构的专家完成JNC8的意义指南制定组通过改良的德尔菲法确定了高血压管理中三个最重要、关注度最高的问题。1、何时开始降压治疗？专家组进一步明确了需要开始治疗的血压水平。指南推荐，60岁以上老年人，血压达到150/90mmHg即应开始降压治疗；治疗目标值如上述。但是，专家组强调，新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压，此前由JointNationalCommittee7定义的高血压水平（≥140/90mmHg）仍然有效。血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。2、血压治疗目标值是多少？新指南对以上三个问题的回答总体概括如下：60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为150/90mmHg；30-59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg。但是这一年龄段高血压患者收缩压的推荐治疗目标值目前没有充足的证据支持，30岁以下高血压患者舒张压的治疗目标值也没有证据支持。因此专家组推荐，这类人群的高血压治疗目标应低于140/90mmHg。此外，对于60岁以下罹患高血压合并糖尿病，或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，指南推荐的治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致。3、高血压治疗起始用药如何选？指南推荐：对于不是黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐的起始用药为钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂。此外，指南推荐对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者，治疗起始或继续抗高血压治疗时，应该使用ACER类药物或者ARB类药物，以改善肾脏功能。JNC8推荐意见表推荐内容推荐等级推荐一在≥60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压（DBP）全90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP150mmHg和DBP90mmHg的目标值。强烈推荐——A级推荐二在60岁的一般人群中，在DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP90mmHg的目标值。30～59岁，强烈推荐——A级18~29岁，专家意见——E级推荐三在60岁的一般人群中，在SBP≥140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg的目标值。专家意见——E级推荐四在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。专家意见——E级推荐五在≥18岁糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。专家意见——E级推荐六对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶印制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。中等推荐——B级推荐七对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB。一般黑人：中等推荐——B级；黑人糖尿病患者：轻度推荐——C级推荐八在≥18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。中等推荐——B级推荐九降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗1个月仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加用推荐意见6中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标。如应用2种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用第3种药物并调整剂量。患者不能同时应用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6中的药物不能使血压达标，或者是须应用超过3种药物使血压达标，可选择其他类降压药。对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者，或者是需要临床会诊的病情复杂者，可转诊至高血压专科医生。专家意见——E级基于证据的降压药物剂量表药物类别药物名称初始每日剂量（mg）RCT中的目标剂量（mg）每日服药次数ACEI卡托普利50150-2002依那普利5201-2赖诺普利10401ARB依普罗沙坦400600-8001-2坎地沙坦412-321氯沙坦501001缬沙坦40-80160-3201厄贝沙坦753001β受体阻滞剂阿替洛尔25-501001美托洛尔50100-2001-2CCB氨氯地平2.5101地尔硫卓缓释剂120-1803601尼群地平10201-2噻嗪类利尿剂苄氟噻嗪5101氯噻酮12.512.5-251氢氯噻嗪12.5-5025-100*1-2吲达帕胺1.251.25-2.51JNC8推荐管理流程图降压治疗方案的调整策略表策略描述细节A先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；◎如果服用第1种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压；◎如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压；◎如果使用两种药物血压仍未达标，则选用第三种药物（噻嗪类利尿剂/CB/CEI/RB），避免ACEI和ARB联合使用。将第3种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。B先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物；◎先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压；C起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂◎起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂◎部分委员会成员推荐，若基线收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗不同指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐表指南人群目标血压（mmHg）起始药物选择2014高血压指南（JNC8）≥60岁的一般人群150/90非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB＜60岁的一般人群140/90黑人：噻嗪类利尿剂或CCB糖尿病140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）140/90ACEI或ARBESH/ESC2013一般非老年人群140/90β受体阻滞剂、利尿剂、CCB、ACEI或ARB80岁的一般老年人群150/90≥80岁的一般人群150/90糖尿病140/85ACEI或ARBCKD（无蛋白尿）140/90ACEI或ARBCKD（有蛋白尿）130/90CHEP2013＜80岁的一般人群140/90噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂（60岁）、ACEI（非黑人）或ARB≥80岁的一般人群150/90糖尿病130/80合并额外的CVD风险者：ACEI或ARB不合并额外的CVD风险者：ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂（DHPCCB）慢性肾脏病（CKD）140/90ACEI或ARBADA2013糖尿病140/80ACEI或ARBKDIGO2012CKD（无蛋白尿）140/90ACEI或ARBNICE2011＜80岁的一般人群140/9055岁：ACEI或ARB≥80岁的一般人群150/90≥55岁，或黑人：CCBISHIB2010黑人，低危人群135/85利尿剂或CCB靶器官损伤或CVD风险130/80