皮肤性病学――银屑病

第十九章第一节银屑病教学目的：1．掌握：寻常型银屑病的临床特点、诊断依据2．熟悉：临床分型；寻常型银屑病与体癣玫瑰糠疹的鉴别诊断要点3．了解：银屑病的病因和治疗教学重点：寻常型银屑病的临床特点、诊断依据教学难点：寻常型银屑病三联征与临床病理的联系定义银屑病(psoriasis)俗称“牛皮癣”，是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，典型皮损为鳞屑性红斑。流行病学发病率在世界各地差异很大，与种族、地理位置、环境等因素有关全球发病率0.1%~3%，白种人黄种人黑种人我国发病率0.123%，每年新发约10万，总患者约500万北方南方，城市农村多为青壮年，无明显性别差异冬季加重或复发，夏季缓解不具有传染性病因与发病机制1.遗传因素家族史：约20%有家族史，父母一方有银屑病，子女发病率为16%，父母均为银屑病患者，子女发病率高达50%HLA：早年发病者，常和HLA-Cw6、B13、B17有关；初发年龄大，常和HLA-Cw2,B27有关易感基因位点：1p、1q、3q、4q、6p、17q、19p2.环境因素诱因：感染、精神紧张、食物、药物应急事件（外伤、手术、妊娠等）感染是促发或加重银屑病的重要因素，点滴状银屑病发病前常有咽部急性链球菌感染史3.免疫因素病理生理：表皮基底层角质形成细胞增殖加速，角化不全，颗粒层消失。有丝分裂周期表皮更替时间正常：450小时正常：28天银屑病：37.5小时银屑病：3~4天发病机制：遗传因素与环境因素等多种因素相互作用，通过免疫介导的共同通路最后引起角质形成细胞发生增殖。临床表现临床分型：寻常型银屑病关节病型银屑病红皮病型银屑病脓疱型银屑病1.寻常型银屑病：最常见，占99%以上好发部位：典型皮损：境界清楚的红斑、丘疹、斑块上覆厚层银白色鳞屑蜡滴现象：刮除成层鳞屑，犹如轻刮蜡滴薄膜现象：刮去鳞屑后可见淡红色发光半透明薄膜Auspitz征：剥去薄膜可见点状出血蜡滴现象薄膜现象点状出血现象有诊断价值皮损形态：呈多形性，可表现为点滴状、斑块状、钱币状、地图状、蛎壳状等点滴状斑块状钱币状地图状蛎壳状花瓣状各部位的皮损表现：面部：点滴状红斑丘疹、脂溢性皮炎头皮：鳞屑厚、束状发皱褶部位：鳞屑少、糜烂、渗出、裂隙粘膜：灰白色或暗红色斑甲：“顶针样”凹陷、甲癣样改变面部头皮皱褶部位粘膜甲临床分期：进行期：旧皮疹扩大，新皮疹出现，炎症明显，周围红晕，可有同形反应静止期：皮疹稳定，无新皮疹出现，炎症较轻，鳞屑较多退行期：皮疹缩小，炎症消退，色素沉着同形反应：即Kobner现象，指针刺、搔抓、手术等损伤可导致受损部位出现典型银屑病皮损的现象，提示病情活动。进行期静止期退行期2.关节病型银屑病关节病变与皮损可同时或先后出现任何关节均可受累关节肿痛，活动受限，畸形，进行性发展类风湿因子阴性X线示软骨消失，骨质疏松，关节腔狭窄3.红皮病型银屑病：急性重症类型，少见银屑病基础，可原发或从其他类型转变全身皮肤弥漫性潮红，浸润肿胀，大量糠状鳞屑，其间可有片状正常皮肤（皮岛）可伴有发热、浅表淋巴结肿大等全身症状病程较长，易复发4.脓疱型银屑病(1)泛发性脓疱型银屑病：急性发病，在寻常型皮损或正常皮肤出现无菌性小脓疱，密集分布，可融合成片发展至全身伴寒战、高热、疼痛等全身症状(2)局限性脓疱型银屑病：局限于手掌及足跖，对称分布成批发生在红斑基础上的小脓疱，1~2周后脓疱破裂、结痂、脱屑，新脓疱又在鳞屑下出现时轻时重，经久不愈，甲常受累组织病理角化过度伴角化不全，角化不全区可见Munro微脓肿颗粒层明显减少或消失，棘层增厚，表皮突规则下延，末端增宽呈杵状真皮乳头上方棘层变薄，真皮浅层毛细血管扩张充血，周围有淋巴细胞、中性粒细胞浸润正常皮肤寻常型银屑病皮损Munro微脓肿诊断和鉴别诊断诊断要点：临床表现、组织病理鉴别诊断：脂溢性皮炎、头癣、二期梅毒扁平苔藓、慢性湿疹、玫瑰糠疹治疗1.治疗原则：只能达到近期疗效，不能根治进行期禁用刺激性强的外用药寻常型禁止全身用糖皮质激素及免疫抑制剂针对不同病因、类型、病期给予相应治疗健康教育，避免诱因，心理治疗2.外用药物治疗：糖皮质激素：注意局部及全身不良反应维甲酸类：维A酸乳膏、他扎罗汀凝胶维生素D3衍生物：钙泊三醇角质促成剂：焦油制剂、水杨酸、蒽林其它：维生素E、尿素、中药3.全身治疗：维A酸类：阿维A，各型银屑病免疫抑制剂：甲氨蝶呤、环孢素、他克莫司关节病型、红皮病型、脓疱型银屑病抗生素：点滴状银屑病、感染明显或泛发性脓疱型银屑病糖皮质激素：不主张用于寻常型银屑病，主要用于红皮病型银屑病、急性关节病型银屑病、泛发性脓疱型银屑病，与免疫抑制剂、维A酸联用可减少剂量，短期应用并逐渐减量免疫调节剂：细胞免疫功能低下者4.物理治疗：光化学疗法(PUVA)窄谱中波紫外线(NB-UVB)浴疗：水浴、矿泉浴、药浴等NB-UVBNB-UVB治疗仪治疗前NB-UVB治疗4周后治疗前NB-UVB治疗3周后小结遗传基础+环境诱因，免疫介导寻常型、关节病型、红皮病型、脓疱型蜡滴现象、薄膜现象、点状出血角化过度、角化不全、Munro微脓肿针对不同病因、类型、病期给予相应治疗思考题什么是Kobner现象，主要见于哪些疾病？