靳鸿建抗结核药物不良反应的判断

靳鸿建抗结核药物不良反应的判断•在抗结核化疗过程中病人常有临床异常和功能异常发生，这种异常表现可能是抗结核药物引起的不良反应，也可能与该药物无关。有研究报告，一组病人服异烟肼，另一组病人服安慰剂，结果安慰剂组中也有20％发生异常表现。五种基本抗结核药物毒副反应发生率（％）药物名称副反应类别毒副反应发生率（％）头疼头晕1-5INH肝脏损害1-3转氨酶一过性升高10-20肝功异常1-10RFP（必须停药）1.8-2.4胃肠反应10-20PZA肝脏损害3.86-15关节疼1-3EMB视神经炎3SM前庭系损害26.2耳蜗系损害9.3（以上数据摘自李拯民主编的《抗结核药物及其副反应》1989年出版）抗结核药物不良反应正确认识准确判断科学处理积极预防准确判断有利于掌握药物不良反应的客观情况有利于药物不良反应标准的统一有利于对病人有针对性的处理定义药物的不良反应不良事件药源性疾病是指合格药品在正常用法、用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应患者服药期间发生的任何不良结果，他的发生不一定与所用药物有关或根本无关药品在正常用法、用量下和包括超量、误服、错用等情况下导致机体气管伤害或功能障碍的疾病因果关系分析停药或减量后，反应是否减轻或消失反应是否含符合该药已知的不良反应类型用药与不良反应有无合理的时间关系如再次用可疑药是否出现同样不良反应反应是否可用并用药、结核病进展或其它影响因素解释关联性分析用药反应发生时间顺序合理，停药以后反应停止，或迅速好转（某些反应可出现在停药数天后），再次使用，反应再现，并可能明显加重，同时有文献佐证，可排除原患疾病、并用药等其它混杂因素影响肯定很可能无再次用药史，余同“肯定”。或虽然有并用药物，但基本能排除合并用药导致反应的可能性。关联性分析可能用药与反应发生时间关系密切，同时有文献佐证，但引发该反应不能排除并用药物或结核病进展因素，无再次用药，停药后症状减轻不明显。可能无关用药与反应发生时间关系不密切，反应表现与已知该药不良反应不相吻合，原患疾病进展同样可有类似的临床表现。待评价资料（病历）收集（书写）不完整，待补充完整后再评价，或因果关系难以定论，缺乏文献佐证。无法评价资料（病历）收集（书写）不完整，且无法补充，因果关系难以定论。不良反应分类轻度中度严重反应新不良反应轻微反应，继续治疗症状无发展或有好转，无需特殊处理。引起死亡药物引起以下损害之一的反应异常明显，器官或系统功能受损，需要进行治疗处理或停药。致癌、致畴、致出生缺限对生命有危险并导致人体永久的或显著的伤残对器官功能产生永久性损害导致住院或住院时间延长指药品说明书中未载明的不良反应北京市观察538例肺结核病人治疗过程中出现临床异常表现者411例（76.4％），判断为与抗结核药品有关188例（34.9％），不良反应占临床异常表现者42.6％。表1临床异常表现判断为不良反应者例数异常表现异常例数不良反应例数排除％发生率％神经系统221054.51.9过敏反应241441.72.6消化系统382923.75.4精神异常1100.2表2实验室异常和不良反应异常表现异常例数不良反应例数排除％发生率％转氨酶16910239.619.0血尿素氮8362.50.6血尿酸553830.97.1血白细胞954750.58.7不良反应相关内容的要求不良反应名称：如属于不良反应所致的药源性疾病，应明确疾病名称，如药物性肝炎等，如不能明确为药源性疾病，以最主要、最明显的症状为名称，如恶心、呕吐等。确切的不良反应发生（发现）时间，采取干预措施时间和终结时间。症状、体征和相关检验结果的判断，包括性质的确定、动态变化和其它因素等。提示注意药物不良反应与非药物不良反应的药源性疾病，不良事件和异常表现的区别信息资料要求克观、完整、尽量详细了解病人的病史和有关疾病了解合并用药和病人用药情况以时间为线索，以异常表现为重点，即不良反应的出现、采取干预措施、结局三个时间和不同时间异常表现的变化是为关联性评价作出判断、提供必要信息的关键。•对于明年我省的结防工作，提八点建议：一、关于提高县级结防机构工作质量的建议县级结防机构工作较为突出的和较差的各约占15－20％，60－70％的单位工作一般，如何使后进单位的工作质量上一个档次，具体办法应该是，第一步先把这些后进单位找出来，第二步教他们如何去做。设计一个切实可行、可操作性的工作目标，让各单位特别是较为落后的单位有一个奋斗目标，逐渐达到较高的水平。二、经费的专项督导（中央转移支付、省“三免”经费、配套经费）督导内容：是否及时足额到位？是否专款专用？应列入半年和年终督导的主要内容（检查时带省下拨资金分配表）。三、项目药品管理的督导督导内容：是否按SOP要求专人专帐专库管理，省应掌握一项重要信息，即110个县级项目单位除6个独立的结防所外，其余104个疾控中心中的结防科，真正是结防人员管理药品的有几个，通过督导，逐步消除非结防专业人员管理药品现象，达到O缺货、O失效的目的。四、病案资料的督导督导内容：三个登记本、病案资料、各类报表的完整性，真实性。（省应明确规定，结核病人的病案资料至少应保存15－20年）五、结防专业人员的培训与素质的提高结合新《指南》的培训，对一些指标和概念的定义在省内应尽快统一。省所应列出计划，对市、县级结防专业人员根据其专业不同，在2－3年内轮训一遍，特别是临床专业，至少一个月。六、结核病人门诊辅助用药纳入新农合补偿范围工作应进一步规范化，常态化。县级机构在没有条件的情况下，病房不可盲目上马，避免医疗纠纷的发生。更不能为追求经济效益，而刻意加重病人的经济负担。•七、应逐步为县级创造结核菌培养的条件使县级逐渐开展结核菌培养，阳性菌株由市级结防机构统一做药敏，为耐药和耐多药病人的治疗奠定基础。•八、进一步关注一线结防人员的生活待遇县级一线结防工作人员的工资大部分是靠创收来解决的，经过省结防所的积极努力，卫十项目为基层防痨人员解决了部分传染病补贴，但卫十项目结束后怎么办？能不能在政策层面上为一线结防工作人员建立一套生活待遇得以保障的长效机制。对结核病诊断治疗专家委员会有关活动的建议一、活动频率：至少半年一次二、活动内容：学术交流科学研究参观培训技术指导咨询服务政策参议三、活动目的：在提高自身业务素质的同时，对全省结防机构的预防、治疗、控制、科研等水平进一步得到提升。对结核病诊断治疗专家委员会有关活动的建议建议下次会议，每个成员制作一个课件，专题讨论、典型病例、研究报告、学术观点等均可以。对一些质量高的课件可在全省培训班上交流。对结核病诊断治疗专家委员会有关活动的建议建议以专家委员会的名义，结合新《指南》的要求，起草出台一个《河南省结核病人门诊病历书写规范》，以省CDC的文件正式下发，以便基层医生有章可循，进一步提高医疗质量，最大限度的保证医疗安全。