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1預防藥物引起的腎臟病變林杰樑教授A.止痛劑引起的腎病變Analgesicnephropathywasresponsiblefor1to3percentofcasesofend-stagerenaldiseaseintheUnitedStates.Upto10percentinareasofNorthCarolina.And13to20percentinAustraliaandsomecountriesinEurope(suchasBelgiumandSwitzerland),obtainedbeforephenacetinwasremoved.About7.4%inTaiwan(CGMH).台灣人喜歡服藥的特性，加上門診常會發現不少病人，按照三餐服用止痛丹等感冒、止痛糖漿可知：國內因長期使用止痛劑而引發腎病變甚至尿毒症的病人，應不在少數。台灣每年則最少有三百人以上，因濫用止痛劑而變成尿毒症，數目相當驚人止痛劑引起的腎病變在許多綜合性止痛劑(aspirin+phenecetin-acetaminphen)，或口服液的濫用中，許多病人都有成癮的跡象，都同時有止痛劑咖啡因成癮，因此加重戒斷的困難性。Thedecreaseinavailabilityofphenacetin-containinganalgesicmixturesandothercombinedanalgesicsoverthepast10to15yearshasledtoamarkedreductioninthenumberofnewcasesofanalgesicnephropathy.Acetaminophen(paracetamol),whichistheprimarymetaboliteofphenacetinandwhichisnowwidelyusedasaminoranalgesic.Multiplestudiessuggestthatacetaminophenaloneisnephrotoxic,althoughtheriskisprobablylessthanthatofphenacetin-aspirincombinations.Similarriskswithcombinationmedicationcontainingphenacetinoracetaminophen.Thereissuggestivebutnotdefinitiveevidencethatchronic,especiallydailyacetaminophenusehasdose-dependent,long-termnephrotoxicity.Aspirin—Inmostbutnotallstudies,thelongtermadministrationofaspirinalone(intherapeuticdoses)didnotappeartoinducerenalinjury.However,itpotentiatesthetoxicityofphenacetinandacetaminophen.Patientstakinganalgesicmixtures(suchasacetaminophenwithaspirin)appeartobeatparticularriskforanalgesicnephropathy.Thisappearstobetrueevenintheabsenceofphenacetin.ChronicuseofNSAIDsisgenerallysafe.However,papillarynecrosiscanoccurwiththeseagents,particularlyinpatientsconsumingexcessiveamountsoveraprolongedperiodofyears.AnincreasedincidenceofurinarytractmalignanciesisunlikelyinpatientswithahistoryofprolongeduseofNSAIDs.Patientstreatedwithcelecoxib,diclofenacoribuprofenhadincidenceofa30percentreductionincreatinineclearancewasonlyslightlyhigheramongpatientstreatedwithdiclofenacoribuprofen(3.5to4percent)comparedwithcelecoxib(2.5percent).Long-termexposuretolargequantitiesofNSAIDscanprobablyinducechronicrenaldiseaseinsomecases.Thepercentageofpatientsaffectedissmallrelativetothenumber2ofsubscriptionswritten.長期濫用止痛劑病患得到腎臟泌尿系統癌症的機率，也較一般人高達數倍的危險性。在停止使用後，雖然腎功能損傷會穩定下來，但癌症的機率，却仍然持續偏高。長期濫用止痛劑，事實上不只會造成腎功能損傷，也會引起其他病變，如促進動脈硬化，使得心臟血管疾病大幅上升。止痛劑長期濫用的可怕，一直為人所忽略。主要是因為這些人經常是無症狀的。因此到了有症狀時，腎及身體機能的傷害已經相當嚴重，而無法恢復了。早期尿液檢查常出現不明原因的顯微性血尿，紅血球及白血球增多，喪失尿液濃縮能力。臨床上，病人因長期服用止痛劑而常有腸胃不適的現象。由於腎臟已逐漸損壞，而有不明原因的貧血及高血壓出現。另外，因這些病人常會有各種身體不適的抱怨，如此又會使他們增加止痛劑的服用劑量。較嚴重明顯的症狀是，病人會有突然的腰部劇痛，併有大量血尿出現。此時經常被誤認為腎結石，但實際上却是因止痛劑的慢性毒性致使腎乳頭壞死脫落所致。腎乳頭壞死之前，病人常因腎乳頭機能障礙而有夜尿的情形發生。主要是因為病人尿液濃縮的機能，逐漸喪失所致。如果病人仍不停用止痛劑，則腎結石、尿毒升高、高血壓、全身虛弱、經常抽搐都會發生。臨床上止痛劑腎病變的診斷，在於正確估計長期使用止痛劑總量，出現相關症狀，及靜脈腎盂攝影出現腎乳頭壞死的現象。預防止痛劑相關的併發症發生，最重要的是避免長期經年累月的使用它，有任何病痛，即應找正規醫師診療，切勿到西藥房買複合止痛劑隨便治療，如此容易延誤病情，而且也容易上癮而長期濫用。已經長期使用止痛劑者，最好能馬上停止使用，以防止腎機能持續惡化到尿毒症的階段。B.中草藥引起的腎病變在某些植物和藥材中存在的馬兜鈴酸（AristolochicAcid）有腎毒性並且是一種強致癌物。這種化學物質可引起嚴重腎損害，一些嚴重腎損害事件被發現都與使用含馬兜鈴酸的產品有關。會使患者得到泌尿系統癌症的危險增加。馬兜鈴造成腎臟衰竭毒性的病患報告，是由歐洲比利時的醫師首先發表的。開始是一家減肥診所引進了中草藥木防己，來當減肥密方。不幸的是中國大陸出貨時，卻將木防己誤為廣防己，才造成一大悲劇。也使馬兜鈴中草藥的腎毒性，普遍為世人所知。1990年起有一千七百名民眾吃過含有廣防己處方，其中約有一百四十人引起慢性腎臟衰竭。經過腎臟切片，發現有腎小管組織間嚴重纖維硬化與壞死，但是腎絲球3體卻是完好的，而且大多數人的腎臟在三到六個月中快速腎萎縮。這些病患的百分之七十需要洗腎或換腎治療。沒多久之後，醫師發現許多馬兜鈴酸腎病變(AARN)病患，在換腎或透析治療後一、兩年內，都陸續發生了泌尿系統癌症。學者找出了廣防己的馬兜鈴造成泌尿系統細胞DNA變性的證據。這些病患的解剖追蹤中，陸續又有半數發生泌尿道癌症，並且在病理切片中，又再度證實發病者組織中都存有較高量的馬兜鈴酸。1999年，英國也報告了陸續發現吃了馬兜鈴中草藥的病患發生腎衰竭的案例。2000年法國指出七名吃過馬兜鈴中草藥的病患追蹤十年後發現泌尿道癌。美國也在2000年報告吃馬兜鈴中草藥的病患，在八個月中讓正常的腎臟發生腎小管嚴重硬化與萎縮的病例。美國食品和藥物管理局（FDA）2001年6月20日宣佈，因可能損害人們健康，終止使用含馬兜鈴酸的13種中藥產品。經常使用含馬兜鈴酸的產品包括：八珍散、當歸四逆湯、導赤散、複方地胡湯、甘露消毒丹、口炎寧、龍膽瀉肝湯、排石湯、小薊飲、辛夷散、養陰消炎湯。馬兜鈴酸是一種中草藥馬兜鈴植物富含的成分，傳統中藥學的描述是治療熱溼引起的疾病，包括水腫、肝火上升、治風溼、止咳、祛痰方藥，廣泛的適用在各種相疾病中。如肺部疾病，多痰、呼吸不順、氣喘、支氣管炎、慢性咳嗽、血痰等症狀，但馬兜鈴也是含毒的植物。馬兜鈴科馬兜鈴包括關木通、廣防己、青木香、春木香、天仙藤、朱砂蓮、尋骨風、青香藤、南木香、通城虎、假大薯、淮通、管南香、鼻血雷、白金古欖等都含有這種成分，包括細辛、黃細辛、花臉細辛、苕葉細辛、杜衡、金耳環等中藥材也含有這種成分。台灣野薄荷、毛茛科鐵線蓮屬中草藥都可能含馬兜鈴酸。OchratoxinA(OTA)赭麴毒素isanephrotoxic/-carcinogenicmycotoxin,producedbyseveralAspergillus-andPenicillium-strains.HumansareexposedtoOTAviafoodcontamination.OTAinducesoxidativeDNAdamageatlow,notyetcytotoxicconcentrations.OxidativeDNAdamagemightinitiatecelltransformationeventuallyinconnectionwithproliferativeresponsefollowingcytotoxiccelldeath.(I)patientswithchronicglomerulonephritis;(II)patientswithchronicinterstitialnephritis;(III)patientswithdiabetesmellitus;(IV)patientswithhypertension;(V)4patientswithotherdiseases;(VI)patientswithunknownreasons.HigherlevelsofOTAwerefoundinpatientswithnephroticsyndrome.Therewasasignificantlypositivecorrelation(P0.001)between24-hrOTAand24-hrurineprotein.ThemeanexcretionofOTAinDMgroup(groupIII)wasfoundsignificantlyhighercomparedtotheothergroups(P0.05).OTAcouldplayanimportantroleinproteinuriaofpatientswithchronicrenaldiseasesinTaiwan.AndOTAmayplayaroleindiabetespatientswithnephropathy.