循证医学 ppt课件

循证医学Evidence-basedMedicine2内容提要♠概述♠循证医学的实践过程♠循证医学与临床研究和临床实践♠实践循证医学应注意的问题3概述♣循证医学的概念♣循证医学产生的背景♣循证医学的发展简史与Cochrane协作网♣学习循证医学的必要性4循证医学概念的提出者首任牛津大学循证医学中心主任著名的临床流行病学家DavidSackett5循证医学概念的提出者牛津大学卫生科学研究院首任院长MuirGray爵士6循证医学的概念（I）有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要综合考虑最好的研究证据、临床经验和病人的意见。（DavidSackett,MuirGray，BMJ，1996）7循证医学概念的内涵♥过去的临床实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。♥过去的临床知识是非系统的临床经验的总结，也是证据，但是相对来讲,它们是不可靠的、低质量的证据。♥循证医学就是要把过去的那种尝试性的、自发的、不系统的、不明确的和无意识的个体行为,转变为一种有组织的，有计划的，系统的，明确的和有意识的集体行为。8循证医学概念的内涵♥科学研究的结果来源于群体比较，因此在应用这些研究结果时，医生要审慎地考虑每个病人的具体情况，并根据自己的临床经验，综合把握和平衡研究证据、医疗条件和病人的选择，做出最合适的决定。♥当高质量的研究证据不存在时，前人的或是个人的实践经验也可作为决策的依据。9循证医学的概念（II）综合最佳研究证据，临床医生的临床经验和专业技能，患者的权利、价值和期望，制定适合患者的诊断和治疗措施。（Sackett，2000，《怎样实践和讲授循证医学》第二版)10循证医学的概念（III）综合最佳研究证据，临床医生的临床经验和专业技能，患者的权利、价值和期望，患者所处的临床阶段和诊疗场所的条件，制定适合患者的诊断和治疗措施。（Straus，2005，《怎样实践和讲授循证医学》，第三版)11循证医学的概念（广义）循证医学是指遵循现有最好的证据实施医疗卫生决策，提供最佳医疗卫生服务。包括两大领域：针对个体病人的循证临床实践即狭义的循证医学（EBM）。针对成组病人或群体的循证宏观决策即循证医疗保健（EBH）。12循证医学必须遵循的三条原则1.以高质量的证据为依据2.证据随现代医学的发展而不断更新，确保其“与时俱进”3.注重证据的后效评价13循证医学产生的背景♠某些医学研究结果与传统理论、传统认识不一致20世纪80年代后，科学研究发现一些过去认为有效的疗法，实际上是无效的甚至是有害的。例如：临床药理研究证实恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低急性心肌梗死患者室性心律失常的发生率。1987年-1988年对2315名患者进行了“心律失常抑制试验”，结果服药组患者的病死率(4.5%)显著高于服用安慰剂的对照组(1.2%，p0.05)。此类例证不胜枚举。总结这些临床研究与传统理论、传统认识不一致的现象后人们意识到，需要有新的理论和原则指导临床实践。14循证医学产生的背景♠循证医学产生和发展的历史、社会、科学及经济背景1.临床医生的日常医疗活动需要大量正确有效的信息。2.传统资源不足以提供正确有效的信息。3.经验医学按传统方法决定临床诊治越来越显示其具有局限性。4.有效使用卫生资源的需要。5.疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判定指标。6.为繁忙的临床医师节约时间。15循证医学产生的背景♠循证医学赖以存在的基础逐渐建立1、确定了有效查寻和科学评价证据的策略2、建立了系统评价临床研究证据的种种组织机构，如Cochrane协作网。3、逐步完善了可供快速检索的信息网络系统4、发表了大量有效且具有可供临床立即使用的研究证据5、Meta-分析等有效合成和处理数据的方法逐渐完善，最终为循证医学的诞生准备好了一切条件。16循证医学的发展简史与Cochrane协作网♣循证医学的发展简史﹡循证医学起源于19世纪中期拿破仑时代的巴黎，以PierreLouis为代表。﹡1948年英国医学杂志发表的链霉素治疗肺结核的随机对照试验，掀起了临床研究的热潮。﹡19世纪六七十年代欧美国家开始大样本多中心随机对照临床试验。﹡英国流行病学家和内科学家ArchieCochrane提出由于资源有限，应该使用已经证明确实有效的医疗措施。17循证医学的发展简史与Cochrane协作网♣Cochrane协作网产生的背景﹡由于文献检索方法的限制﹡由于人们对临床研究成果的意义认识不足，使得大量的医学新知识埋没在医学文献的海洋里。18循证医学的发展简史与Cochrane协作网♣Cochrane协作网的倡导者英国流行病学家和内科学家ArchieCochrane19循证医学的发展简史与Cochrane协作网♣Cochrane协作网（CochraneCollaboration，CC）﹡1993年在英国成立﹡到1999年3月为止，全世界已发展到包括中国在内的13个国家，15个中心。﹡中国Cochrane中心于1997年2月在华西医科大学成立。﹡1999年3月31日由国际Cochrane协作网指导委员会正式批准，中国注册成为世界上第14个Cochrane中心。﹡1999年7月，中国中心主任被选为世界Cochrane协作网指导委员会成员，成为亚洲地区的唯一代表。20循证医学的发展简史与Cochrane协作网♣Cochrane协作网的功能Cochrane协作网是一个非赢利的学术团体，旨在通过制作、保存、传播和更新系统评价，提高医疗卫生服务措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗卫生决策。21学习循证医学的必要性♥医务工作者只有熟知和有效地应用不断涌现的临床科学证据，才能正确地诊治疾病。♥医务工作者常常难以及时获得临床实践所需的最新信息。♥现有的临床知识和技能将逐渐过时。♥传统的医学继续教育模式往往存在一定程度的理论脱离实际的问题，因而不能卓有成效地改进我们的临床技能。♥循证医学采用不同的临床学习方法使医务工作者的知识随时得到更新。22医务工作者知识更新的途径♠自学以问题为基础的循证医学课程，掌握实践循证医学的技巧和方法。♠查寻和应用他人进行循证医学研究的结果，摆脱单纯依赖过时杂志、药商代表和传统综述的局面。♠在临床实践中接受已具有循证医学知识的教师的指导。23循证医学的实践过程☻提出问题☻查寻证据☻评价证据☻应用证据☻后效评价24一、提出问题实践循证医学的活动主要包括以下两个方面:﹡提供证据﹡应用证据提出需要回答的问题，是提供证据或者是应用证据的前提，是实践循证医学的第一步，也是非常重要而困难的一步。25日常医疗实践中常见的问题来源1.临床发现：怎样恰当地采集病史和进行体格检查，并合理解释其发现2.病因：怎样识别疾病发生的原因（包括医源性的）3.临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识对病人进行分类4.鉴别诊断：怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因5.诊断试验：怎样基于精确度、准确度、可行性、经济及安全等因素来选择和解释诊断性试验，以确定或排除某种诊断6.预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能的并发症7.治疗：怎样为病人选择利大于弊，从疗效和费用方面都值得的治疗方法8.预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生，及通过筛查来早期诊断疾病（王家良，2001）26问题范围的确定临床医生在提出临床问题时一定要明确问题的恰当范围。范围太宽或太窄的问题对患者的处理都没有帮助。因此，临床医师需要具备扎实的临床专业知识和技能，深入临床实践，跟踪本专业的研究进展，学会从病人的角度考虑问题，只有这样才能提出切合实际的能够迅速找到答案的临床问题。27二、查寻证据临床研究证据分类:按研按研究方究方法分法分☻原始研究证据(Primaryresearchevidence)☻二次研究证据(Secondaryresearchevidence)28原始研究证据的定义是指对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析和总结后得出的结论。主要包括:单个的随机对照试验（RandomizedControlledClinicalTrial，RCT）、交叉试验、队列研究、前-后对照研究、病例对照研究、非传统病例对照研究、横断面研究、非随机对照试验和叙述性研究等。29二次研究证据的定义是指对多个原始研究证据进行严格评价、整合处理、分析总结等再加工后得到的更高层次的证据。主要包括:系统评价（systematicreview，SR）、临床实践指南（clinicalpracticeguidelines,CPG）、临床决策分析(clinicaldecisionanalysis)、临床证据手册(handbookofclinicalevidence)、卫生技术评估报告(healthtechnologyassessment,HTA)和卫生经济学评价等。30治疗性研究按质量和可靠程度大体可分为以下五级Ⅰ随机对照试验的系统评价或Meta-分析Ⅱ单个的样本量足够的随机对照试验Ⅲ设有对照组但未用随机方法分组的研究Ⅳ无对照的系列病例观察Ⅴ专家意见可靠性依次降低31目前世界公认的最好的部分临床证据来源(李幼平2003)来源网址一次来源[Primary(undigested)sources]MEDLINENationalLibraryofMedicinedatabasewithcitationsfromapproximately4000journalsdatingbackto1996EMBASEDerivedfromExcerptaMedica,withsomecitationsinpharmaceuticalliteraturenotavailableinMEDLINE;Since1974二次来源[Secondary(predigested)sources]AmericanCollegeofPhysicians,ACPJournalClubACPJournalClubonCD-ROW;(formerlyJournalofFamilyPracticeJournalClub)://(fulltext)(AgencyforHealthCarePolicyandResearch)’OnlineFreeMEDLINEaccess:inexpensiveInternetaccessifsignedup;查寻支持临床决策的证据的基本步骤临床问题选择最可能的资源设计查寻策略总结证据应用证据总结证据确定重要的，切合实际的问题设计查寻策略选择第二可能的资源应用证据证据不足查寻支持临床决策的证据的基本步骤(DevidL.Sackett,2000)33三、评价证据真实性评价应包括以下因素☻设计是否科学合理☻研究对象的选择是否适当☻疗效的测量方法和观测指标是否正确可靠，偏倚是否得到了控制,毒副作用是否进行了详细的描述☻研究对象的依从性是否良好，随访期是否足够长☻采用的统计学分析方法是否适当，是否给出了P值和可信区间等34评价证据的注意事项♦评价一项研究质量时，首先